Гіпофіз продукує три з чотирьох глікопротеїнових гормонів: лютеїнізуючого-щий гормон (ЛГ), фолікулостимулюючий гормон (ФСГ) і тиреотропин (ТТГ). Хорионального гонадотропін (ХГ) виробляється в плаценті. Глікопротеїнові гормони складаються з двох нековалентно пов'язаних компонентів, ос-компонент ідентичний у всіх чотирьох гормонів. На відміну від нього Р-компонент має іммунол-ня і біологічної специфічністю у кожного з гормонів; ці компоненти позначають абревіатурами ЛМР, ФСГР, ТТГР і РХГ.
2. Які види пухлин гіпофіза секретують глікопротеїнові гормони? Які клінічні синдроми при цьому розвиваються?
Гонадотропінома секретують один або більше з таких гормонів: ЛГ, ФСГ, ЛГР, ФСГР або а-компонент. Ендокринні симптоми зазвичай відсутні, але при великих розмірах пухлин часто виникають неврологічні порушення. Тире-тропіноми секретують ТТГ і викликають гіпертиреоз. Вони продукують також і ос-компонент.
3. Чи можуть пухлини гіпофіза секретувати тільки один гормон?
Ні. Більшість пухлин продукують два або більше гормонів або компонентів. У деяких випадках кількість гормонів досить для розвитку клінічних симптомів, що виявляються у вигляді декількох синдромів, у одного і того ж хворого.
4. Які ознаки ТТГ-секретирующие пухлини?
Припущення про ТТГ-секретирующие пухлини може виникнути при обстеженні будь-якого хворого з підозрою на гіпертиреоз при збільшенні вмісту вільного Т4 в сироватці або відносного змісту вільного Т4 і, головне, при виявленні підвищеного ТТГ в сироватці з використанням найсучасніших
методик.
5. Опишіть коло диференціальної діагностики у хворого з підвищеним рівнем загального сироваткового Т4 і в більшій чи меншій мірі підвищеного ТТГ.
- екзогенного походження
Лікування препаратами Т4 (неадекватне) Інші препарати (аміодарон, іподат, амфетаміни) - Ендогенні (підгрупа нетіреоідних захворювань) Гострі психічні захворювання Гостре ураження печінки
- Порушення зв'язування протеїну
Надлишок тироксин-зв'язуючого глобуліну (ТСГ)
Аномалія тироксин-зв'язуючого преальбуміну (ТСПА) (транстиретин) Сімейна дісальбумінеміческая гіпертіроксінемія (СДТ) Аутоантитіла до Т4
Гетерофільні антитіла до ТТГ (в деяких випадках виникає підвищення рівня Т4) - Неадекватна секреція ТТГ
Резистентність до гормонів щитовидної залози Пухлини гіпофіза
6. Які тести доцільно проводити для диференціальної діагностики у пацієнтів з підвищеним загальним Т4 і нормальним або підвищеним ТТГ?
Збір анамнезу і фізикальне обстеження зазвичай дозволяють виключити лікарську терапію, а також не пов'язані з щитовидною залозою захворювання і психічні стани як причину вище зазначеного феномена. Найбільш важливим лабораторним тестом є визначення вільного Т4. Нормальний рівень свободногоТ4 з великою ймовірністю дозволяє припустити одне з розладів, що стосується зв'язуючих білків. Навпаки, підвищений вільний Т4 зазвичай обмежує диференціальну діагностику двома порушеннями: синдром резіс-тентности до тиреоїдних гормонів і ТТГ-секретується аденому гіпофіза. Відповідно до підвищеним рівнем Т4 клінічний тиреотоксикоз зазвичай зустрічається при обох станах.
7. Як можна відрізнити гіпертиреоїдних хворого з резистентністю до гормонів щитовидної залози від хворого з пухлиною гіпофіза?
ТТГ-пухлини в надлишку продукують а-компонент, але не всю молекулу ТТГ цілком. Молярне співвідношення а-компонента ТТГ в сироватці вище едінінци (наприклад, а / ТТГ> 1,0) у 95% хворих з ТТГ-пухлинами, але у хворих з резистентністю цей показник в межах норми. Допомагає також дослідження вмісту тиреотропин-рилізинг гормону (ТРГ; протірелін). Дворазове або більше збільшення вмісту ТТГ в сироватці після призначення ТРГ спостерігається менш ніж у 20% хворих з пухлиною гіпофіза, в той час як всі хворі з резистентністю реагують на ТРГ. Якщо після завершення обох тестів виникає підозра на пухлину, слід виконати магнітно-резонансне сканування гіпофіза. Більшість ТТГ пухлин (близько 90%) є макроаденомами (їх розміри> 10 мм). Виявляється також велика частина мікроаденом (<10 мм), но в редких случаях для уточнения диагноза необходимо произвести забор крови из нижнего пирамидного синуса.
Молярне співвідношення = [а-компонент (нг / мл) / ТТГ (мкЕД / мл)] х 10
10. Чи завжди збільшення гіпофіза і підвищення сироваткового вмісту ТТГ свідчить про тіреотропіноме у хворого?
Ні. У хворих з довготривалим гипотиреоидизмом може розвинутися гіперплазія гіпофіза з утворенням псевдопухлини (рис. 3.1). Гіпофіз може розростися за межі турецького сідла, в результаті чого відбуваються зміни полів зору. Рівень Т4 в сироватці завжди знижений, зморщування збільшеної залози зазвичай відбувається при замісної терапії препаратами L-Т4. Жоден хворий не повинен бути підданий операції на гіпофізі без передопераційного дослідження рівня Т4 в сироватці крові.
11. Які клінічні ознаки дозволяють запідозрити ТТГ-секретується псевдоопухоль?
Найважливіше те, що майже у всіх хворих є симптоми гіпотиреозу. Причиною цих відхилень, як правило, є аутоімунний тиреоїдит, який вражає переважно жінок. Дійсно, близько 80% з описаних випадків збільшення гіпофіза в поєднанні з гіпотиреозом розвивалися у жінок. Навпаки, тільки 52% з істинних ТТГ пухлин мали місце у жінок. У дітей може спостерігатися передчасне статеве дозрівання. Тиреоїдні антитіла виявляють у 83% жінок з псевдопухлини і лише у 14% жінок з ТТГ-пухлинами, що приводять до гіпертиреоз.
12. Чи сприяє виявлення відхилень полів зору диференціації хворих з гіперплазією гіпофіза, пов'язаної з первинним гіпотиреозом, від хворих з ТГГ-секретуючими пухлинами?
Ні. Аномалії полів зору описані у 37% хворих з гіперплазією гіпофіза і у 49% хворих з пухлинами. Навпаки, у хворих з резістентностио до тиреоїдних гормонів зір не порушено.
13. Чи допомагає сімейний анамнез в діагностиці таких порушень?
При псевдопухлини, пов'язаної з гіперплазією тиреотропного клітин, сімейний анамнез може включати випадки аутоімунних захворювань (наприклад, тиреоїдит, хвороба Грейвса, цукровий діабет, ревматоїдний артрит, системний червоний вовчак, синдром Шегрена, вітіліго, хвороба Аддісона, перніціозна анемія) При ТТГ-пухлинах сімейний анамнез не дає корисних відомостей. Більшість випадків генералізованої резистентності до тиреоїдних гормонів є сімейним з ау-тосомно-домінантним успадкуванням (тобто у 50% членів сім'ї є біохімічні відхилення).
15. Які провідні симптоми гонадотропином у хворих?
Гонадотропінома зазвичай не викликають ендокринних розладів, пов'язаних з надлишковою продукцією гормонів. Ці великі за розмірами пухлини, як правило, екстенсивно виростають за межі турецького сідла. Діагноз у більшості хворих ставиться після виявлення зорових розладів внаслідок тиску пухлини на перехрещення зорових нервів. Можуть також спостерігатися головні болі, диплопія і апоплексія гіпофіза. Ендокринні симптоми, як правило, обумовлені недоліком інших гормонів гіпофіза внаслідок обширного розростання пухлини.
18. Як лікуються гонадотропінома?
Методом вибору є оперативне втручання на гіпофізі. Хоча повне лікування часто неможливо, як правило, вдається домогтися значного зменшення розмірів пухлини і зниження продукції гормонів. Знижена гормональна секреція є корисним маркером при моніторингу пухлини; раптове збільшення вмісту ФСГ або окремих компонентів гормонів вимагає повторного інструментального обстеження рецидивуючої пухлини. Променева терапія часто призначається після оперативного втручання в надії відстрочити реці-дівірованіе пухлини.
20. Чи є пухлини гіпофіза злоякісними?
Карциноми гіпофіза зустрічаються рідко, але деякі злоякісні випадки були описані при активних пухлинах, що секретують АКТГ, пролактин і гормон росту. Нещодавно в літературі описаний перший випадок ТТГ-секретирующие карциноми гіпофіза.