САРКОМА ВЕРХНЬОЇ ЩЕЛЕПИ.
Саркома верхньої щелепи зустрічається в 9 разів рідше, ніж рак. Вона розвивається з сполучнотканинних елементів периоста кістки, кісткового мозку. На відміну від раку верхньої Щелепи саркома характеризується швидким ростом, інтенсивним проростанням в навколишні тканини, більш пізнім виразкою, швидшим і ранньою появою асиметрії особи (очне яблуко при цьому різко зміщується вперед і вгору, пухлина виступає з відповідною ніздрі, а ніс різко змішається в здорову сторону) (рис. 124, 125). У ряді випадків рано з'являються метастази пухлини в подніжнечелюстние, шийні, пахвові і більш віддалені лімфовузли (рис 126).
Причинами занедбаності сарком верхньої щелепи зазвичай є: пізнє первинне звернення до лікаря (в середньому через один рік), недосконалість клінічної та патогістологічної діагностики, прихованість і малосимптомность перебігу хвороби. Диференціальна діагностика на відміну від ракової пухлини саркоматозние м'якша, поліпоподібний, має більш «соковитий» вид від яркокрасноrо до рожевого кольору. Нерідко хворі довго «лікуються» з приводу поліпа носа або епулідами. Виникаючі профузні кровотечі і рецидиви після видалення таких «поліпів» наводять на думку про злоякісної пухлини. Коли настає виразка саркоми, її важко відрізнити від раку.
Лікування комбіноване: спочатку хіміотерапевтичне, променеве, потім хірургічне резекція щелепи, післяопераційне опромінення регіонарних метастазів і видалення їх. Лікуванню злоякісних новоутворень взагалі і верхньої щелепи зокрема приділяється багато уваги. Так, в клініці Київського науково-ісследовательскoго рентгенорадіолоrіческоrо і онколоrnческоrо інституту розроблена (В. С. Процик, Л. І. Трушкевич, Н. r. CoЛ08ьева, 1979) при змінюється методика комбінованої дії на ракову або capкомную пухлина верхньої щелепи, яка полягає в наступному. Спочатку проводять передопераційну реґіонарну фракційну внyтpіартеріальную хіміотерапію і крупнофракціонную дистанційну гамма-терапію за інтенсивною або інтенсівнопреривістой мeтoдіке, а потім електрохірургічний резекцію верхньої щелепи з внyтpіполостной гамма-терапію. Реrіональную внyтpіартеріальную хіміотерапію проводять пyтeм катетеризації зовнішньої сонної артерії або безпосередньо щелепної артерії катетером діаметром 0.81.5 мм. Катетер з'єднують зі спеціальною капсулою клапаном. Для визначення правильності виконаної катетеризації слід ввести в катетер 2-3 мл 1% розчину метіленовоrо сінero, який забарвлює зону розгалуження артерії. Для внyтpіартеріальной інфузії застосовують поєднання препаратів з різним механізмом дії (метотрексат + бензотеф, сарколізін + бензотеф тіофосфамід + бензотеф). Препарати вводять через рівні промeжуткі часу по 5 Mг 4 рази в сyткі (на курс від 50 до 120 мг кожного препарату в залежності від переносимості їх хворим, реакції пухлини і прилеглих до неї тканин). Застосування внутрішньоартеріальної інфузії хіміопрепаратів дозволяє отримати помітну регpeссію пухлини у 56.5% хворих, особливо часто (у 61,9%) при поєднанні метотрексату і Бензотеф. Якщо хворі перед цим проходили курс променевої терапії, то регpeссія пухлини або не наступала, або побуту незначною.
Після комбінованого лікування із застосуванням інтенсивної методики опромінення рецидиви раку верхньощелепної пазухи виникли у 32 :: 1 :: 9.5% хворих, а трирічна виживаність склала 58.4 :: 1 :: 14.8%. Рецидиви також виникли у хворих з саркомами остеогенного і неясногo rеНСЗ8. Після комбінованого лікування із застосуванням інтенсивно пpepивіcтoй meтoдікі опромінення рецидиви раку верхньощелепної пазухи відзначені у 30.3: f: 8.1% хворих, а трирічна виживаність у 69.7. 7.9% хворих.
САРКОМА нижньої щелепи.
Справжні первинні неепітеліальні злоякісні пухлини щелеп
саркоми складають до 9% обшеro числа новоутворень кісток. Як і саркома верхньої щелепи, вона вражає осіб більш молодого віку, ніж рак
від 21 до 40 років і навіть дітей. Розрізняють саркоми центральні і періостальних (периферичні) Центральні ростуть з глибини кістки, а периостальні з периоста ми поверхневих шарів кістки А. і. ПАЧЕС (1971) ділить саркоми нижньої щелепи на остеогенні (остеогенна саркома, злоякісна остеобластокластома, xoндpoсаркома) і неостеогенного (фібросаркома. Міксосаркома, rеманrіосаркома. Саркома Юінга, rемангіоендотеліома. Ретикулосаркома, формасолітарна мієломавісцеральні). до саркома, проростають в кістку нижньої щелепи і є вторинними ураженнями її, можна віднести рабдоміосаркаму, анrіолейоміосаркому, синовіальну фібросарком і дpyгіе пухлини, що виходять з oкpyжаюшіх м'яких тканин щелепно-лицевої ділянки.
Саркома нижньої щелепи характеризується більш швидким (ніж при раку) зростанням. що призводить до зміщення мови, дна порожнини рота, гортані, глотки, а також асиметрії особи. При цьому довго може її наступати виразка, що не характерно для раку. Одночасно може проявитися симптом пергаментноro хрускоту, xaрактерний для кіст, що свідчить про значне руйнування кістково речовини і збереженні лише тонкого шару коркового речовини кістки. При виникненні саркоми
швидко розвиваються больові ошущеніямі II зубах і яснах, але потім, в силу здавлювання нервів, вони зникають і змінюються парестезією половини підборіддя і нижньої губи. Змішання і розхитаність зубів наступають швидко, особливо при центральних саркомах. Поява виразок відзначається в пізньому періоді розвитку пухлини. Кахексія і загальна, слабкість довго відсутні. Деякі види остеогенних сарком розвиваються, навпаки, дуже повільно, роками; при цьому метастази у віддалені органи развиваются частіше. ніж при швидкозростаючих саркомах.
Лікування саркоми нижньої щелепи таке ж, як і раку нижньої щелепи
комбіноване, тобто хірургічне та променеве. Перший етап лікування починається з санації порожнини рота. Після закінчення променевої терапії. через З
5 тижнів, протягом яких стихають променевої епітелію і дерматит, проводять хірургічний етап лікування резекцію або екзартикуляцію нижньої Щелепи. При наявності показань одномоментно виробляють її остеопластики. Резекцію щелепи бажано здійснювати електрохірургічним методом.
У 1921 році Юінг описав особливу форму пухлини, яку він спочатку назвав дифузійної ендотеліома, а потім ендотеліальної мієломою.
Гістогенез її неясний, зустрічається частіше до 25 років. Саркома Юінга щелепних кісток описаний мало, так як вона рідше вражає щелепи, ніж інші кістки скелета.
Клініка - захворювання може починатися з нападу ниючих болів. тупих в ураженій області, відчуття печіння і спека, до яких незабаром приєднується розхитування зубів, припухлість м'яких тканин, які оточують щелепу, і підвищення температури тіла до 39-40 градусів. У хворих часом, поряд із загальною разбитостью і наростаючою слабкістю, визначається гарячковий стан, лейкоцитоз, прискорена ШОЕ, а іноді і вторинна анемія.
У багатьох хворих шкіра і слизова оболонка, що покриває пухлину, помірно гіперемована, гаряча на дотик, напружена і може виявлятися навіть щось схоже на флюктуацию.
Після закінчення деякого часу бол стихають або навіть зникають, припухлість стає менш вираженою, а рухливість зубів дещо зменшується, але потім біль загострюється з новою силою. Розміри пухлини при
клінічному дослідженні часом то збільшуються, то зменшуються. Таким чином, клінічна картина на початку захворювання практично нічим не відрізняється від картини гострого або підгострого остеомієліту. Таке хвилеподібний перебіг характерно для саркоми Юінга і Н.Н.Петров вважає, що помилковий діагноз остеомієліт типова для пухлини Юїнга.
Від появи перших ознак захворювання до звернення до лікаря зазвичай проходить від 2-х місяців до року. До цього часу вже чітко прощупується щільна, розлита, хвороблива пухлина.
Важлива риса саркоми Юінга - її здатність давати метастази в регіонарні і більш віддалені лімфатичні вузли, причому ранні - в інші кістки, в першу чергу - хребет. потім - череп і ребра. Цим юінговская саркома відрізняється від остеогенной.
Рентгенологія не характерна для цієї пухлини і проявляється у вигляді деструктивних змін, схожа на інші пухлини, первоссальная реакція відсутня.
Гістологічні складається з багатою клітинами недиференційованої тканини.
Лікування: Саркома Юінга і її метастази високочутлива до променевої терапії. Під впливом променевого лікування часто зникають болі, поліпшується загальний стан хворих, значно зменшується пухлина, деструктивні вогнища в кістки заміщуються новоствореної кістковою тканиною.
Мікросаркома і ретикулярна саркома - вкрай рідкісні пухлини.
Хондросаркома - також рідкісна пухлина, спостерігаються периферична і центральна форми. У світовій літературі описано трохи більше 20. Відмінною рисою цієї пухлини є, то, що тривалий час вона протікає як доброякісна.
РЕАБІЛІТАЦІЯ ОНКОЛОГІЧНИХ ХВОРИХ ПІСЛЯ КОМБІНОВАНОГО ЛІКУВАННЯ.
У такій ситуації різні реконструктивні операції є для хворого заспокійливим, допомагає подолати всі труднощі. Подібні реконструктивні операції зазвичай здійснюють стоматологи, які володіють методами відновної хірургії.
Вторинну пластику доцільно проводити через рік після радикального втручання. До цього часу нормалізується імунологічний статус організму хворого, порушень в зв'язку з основним захворюванням і під впливом променевого впливу, хіміотерапії та радикальної операції. Великих вад обличчя і щелепи до операції відшкодовують протезами-обтураторами і ендопротезами зменшуючи косметичний дефект, такі протези одночасно покращують функцію речеобразования, жування і ковтання. (Балон Л.Р. та ін. 1976; Костур Б.К. і ін. 1981; Міняєва В.А. 1981)
ЗАВДАННЯ СТОМАТОЛОГА ПРИ НАДАННІ ДОПОМОГИ ХВОРИМ З далекозашедшей ПУХЛИНАМИ ЩЕЛЕПНО-ЛИЦЬОВОЇ ОБЛАСТІ.
Більшість хворих з далеко зайшли пухлиннимпроцесом останні дні свого життя проводить вдома. Такі хворі перебувають під нагляд районного онколога і стоматолога.
Через болі, слабкість і депресії хворі нерідко перестають доглядати за порожниною рота, що супроводжується приєднанням інфекції. З рота виходить гнильний запах, що буває обтяжливо для оточуючих. Стоматолог за можливості повинен полегшити страждання хворого. В першу чергу він повинен навчити хворого і близьких прийомам підтримки гігієни порожнини рота. Якщо біль при ковтанні можна призначити 1-2% розчин дикаїну.
Важлива роль належить стоматолога у формуванні та підтримці сприятливого психологічного настрою у хворих з далеко зайшли пухлиннимпроцесом. Узагальнюючи все викладене вище, слід ще раз підкреслити, що в даний час в нашій медицина створено реальна база успішної профілактики і ранньої діагностики злоякісних пухлин щелепно-лицевої ділянки.
2. ПАЧЕС А.І. - "Пухлини голови та шиї" М., 1985.
3. Іоннідіс Г.П. - "Злоякісні пухлини верхньої щелепи" Ташкент, 1968.
4. Колесов А.А. "Новоутворення лицьового скелета" М., 1969.
5. Колесов А.А. - "Характеристика пухлин ЩЛД" Стомат. 1976. N1, стор 61-63.
6.Бернадскій Ю.І. - "Основа хірургічної стоматології" Київ Вища школа 1984.
7. Воробйов Ю.І. Попов Н.В. - "Регіонарні метастазування раку мови" Стомат. 1989 N1 стр.52.
8. Єрмолаєв І.І. Кабаков Б.Д. та ін. - "Лікування злоякісних пухлин ЩЛД" М., Медицина 1978.
9. Кацманюк З.Д. Чайізонов Е.Л. - "Оцінки ефективності різних схем лікування хворих на рак органів порожнини рота" Стомат. 1988. N4, стор.44.
10. Люба В.Л. - "Тактика хірургічного втручання на регіонарних зонах при місцево-поширеному раку слизовій оболонці порожнини рота і ротоглотки" стомат. 1988.N2, стор.43.
11. Матякін Б.Г. з співавт. - "Тактика впливу на шляху лимфооттока при раку" \ ВКНЦАМН, ММСИ \ Стомат. 1987. N4 стр.37-40.
12. Соловйов М.М. - "Онкологічні аспекти в стоматології" М., Медицина 1983.
13. Чаклин А.В. та ін. - "Організація онкологічної служби в СРСР" М., Медицина 1976.
14. Фалілєєв Г.В. - "Пухлини шиї" М. Медицина 1 978.