Розлади асоціативного процесу
Розлади асоціативного процесу включають ряд порушень способу мислення, що виражаються в зміні темпу, рухливості, стрункості, цілеспрямованості. Виділяють наступні клінічні феномени.
Прискорення мислення характеризується не тільки кількістю і швидкістю виникнення асоціацій, але і їх поверховістю. Це призводить до того, що хворі легко відволікаються від основної теми розмови, мова набуває непослідовний, «скаче» характер. Будь-яке зауваження співрозмовника народжує новий потік поверхневих асоціацій. Відзначається мовної натиск, хворий прагне якнайшвидше висловитися, не слухає відповідей на поставлені питання.
Хворий з діагнозом «маніакально-депресивний психоз», зустрічаючи вранці лікаря, кидається до нього, починаючи розмову з компліментів: «Прекрасно виглядаєте, доктор, і сорочка що треба! Я вам, доктор, краватка хороший подарую і шапку норкову. У мене ж сестра в універмазі працює. Ви на Пресні в універмазі були, на четвертому поверсі? Знаєте, які там поверхи високі? Як піду, так серце калатає. А мені електрокардіограму зробити можна? Ні! Чого дарма вас мучити? Мені виписуватися пора. Я так-то здоровий. В армії штангою займався. А в школі в ансамблі танцював. А ви, доктор, балет любите? Я вам квитки на балет подарую! У мене всюди зв'язку є ... ».
Надзвичайно виражене прискорення позначається як «стрибка йде» (fuga idearum). При цьому мова розпадається на окремі вигуки, зрозуміти зв'язок між якими дуже важко ( «словесна окрошка»). Однак пізніше, коли хворобливий стан проходить, хворі іноді можуть відновити логічний ланцюжок думок, які вони не встигали висловити під час психозу.
Прискорення мислення - характерний прояв маніакального синдрому (див. Розділ 8.3.2), може також спостерігатися при прийомі психостимуляторів.
Уповільнення мислення виражається не тільки в уповільненому темпі мови, а й в бідності виникаючих асоціацій. Через це мова стає односложной, в ній відсутні розгорнуті визначення і пояснення. Утруднений процес формування умовиводів, тому хворі не в змозі осмислити складні питання, не справляються з рахунком, справляють враження інтелектуально знижених. Однак уповільнення мислення в переважній більшості випадків виступає як тимчасовий оборотній симптом, і з дозволом психозу розумові функції повністю відновлюються. Уповільнення мислення спостерігається у хворих в стані депресії, а також при легкому розладі свідомості (оглушення).
Патологічна докладність (в'язкість) - прояв тугорухливості мислення. Хворий з докладністю говорить не тільки повільно, розтягуючи слова, а й багатослівно. Він схильний до зайвої деталізації. Велика кількість в його промові несуттєвих уточнень, повторів, випадкових фактів, вступних слів заважає тим, хто чує зрозуміти основну думку. Хоча він постійно повертається до теми бесіди, але застряє на докладних описах, добирається до кінцевої думки складним, заплутаним шляхом ( «лабіринтове мислення»). Найчастіше патологічна докладність спостерігається при органічних захворюваннях мозку, особливо при епілепсії, і вказує на тривалий перебіг захворювання, а також наявність незворотного дефекту особистості. Багато в чому цей симптом пов'язаний з інтелектуальними розладами: так, причина деталізації криється в втраченої здатності відрізняти головне від другорядного.
Хворий на епілепсію відповідає на питання лікаря, що він пам'ятає про останньому нападі: «Ну, був там один якось напад. Ну, я на дачі у себе там, город хороший скопали. Як то кажуть, може, від втоми. Ну, і було там ... Ну, я так про нападі фактично нічого не знаю. Рідні, близькі сказали. Ну, і кажуть, що, мовляв, був напад ... Ну, як то кажуть, брат ще живий був, він тут теж ось помер від інфаркту ... Він мені сказав, ще поки живий-то був. Каже: "Ну, я тебе тягнув". Цей небоже там ... Мужики тягли мене на ліжко. А я без того, без свідомості був ».
Від патологічної докладності асоціативного процесу слід відрізняти докладність хворих з маренням. В цьому випадку деталізація служить не проявом незворотних змін в способі мислення хворого, а лише відображає ступінь актуальності примарної ідеї для пацієнта. Хворий з маренням так захоплений розповіддю, що не може переключитися на будь-яку іншу тему, постійно повертається до хвилюючим його думок, проте під час обговорення побутових, малозначущих для нього подій здатний відповідати коротко, чітко і конкретно. Призначення лікарських засобів може знизити актуальність хворобливих маячних ідей і відповідно призводить до зникнення божевільною докладності.
Резонерство теж проявляється багатослівністю, але мислення втрачає цілеспрямованість. Мова рясніє складними логічними побудовами, химерними абстрактними поняттями, термінами, нерідко вживаються без розуміння їхнього справжнього значення. Якщо хворий з докладністю прагне максимально повно відповісти на питання лікаря, то для пацієнтів з резонерством байдуже, чи зрозумів їх співрозмовник. Їм цікавий сам процес мислення, а не кінцева думка. Мислення ж стає аморфним, позбавленим чіткого змісту. Обговорюючи найпростіші побутові питання, хворі не можуть точно сформулювати предмет розмови, виражаються ветувати, розглядають проблеми з точки зору найбільш абстрактних наук (філософії, етики, космології, біофізики). Подібна схильність до розлогим безплідним філософських міркувань часто поєднується з безглуздими абстрактними захопленнями (метафізичної або філософського інтоксикацією). Резонерство формується у хворих на шизофренію з довгостроково поточним процесом і відображає незворотні зміни в способі мислення хворих.
На заключних етапах захворювання порушення цілеспрямованості мислення хворих на шизофренію може досягати ступеня розірваності, відбиваючись в розпаді мови (шізофазія). коли вона абсолютно втрачає будь-який сенс. Терміни, що вживаються хворим асоціації хаотичні і випадкові. Цікаво, що при цьому нерідко зберігається правильна граматична структура, що виражається в мові точним узгодженням слів в роді і відмінку. Хворий говорить розмірено, виділяючи наголосом найбільш значущі слова. Свідомість пацієнта чи не схибив: він чує питання лікаря, правильно виконує його інструкції, будує відповіді з урахуванням асоціацій, які прозвучали в промові співрозмовників, але не може сформулювати до кінця жодної думки.
Хворий на шизофренію розповідає про себе: «Ким я тільки не працював! Я і санітаром можу, і рядок рівна виходить. Ще хлопчиком, бувало, стільчик майстрував і з професором Банщикова разом обходи робили. Все ось так сидять, а я кажу, і конгруентно все виходить. А потім в мавзолеї все тягали тюки, важкі такі. Я в труні лежу, руки ось так тримаю, а вони все тягають і складають. Всі говорять: мовляв, закордон нам допоможе, а я і тут працювати акушером можу. Стільки років вже в парку Горького пологи приймаю ... ну, там хлопчики, дівчатка ... Плодики виймаємо і складаємо. А то, що кухарі роблять, це теж потрібно, адже наука - це найбільший шлях до прогресу ... ».
Незв'язність (інкогерентност') - прояв грубої розпаду всього процесу мислення. При незв'язність граматична структура мови зруйнована, відсутні закінчені фрази, можна почути тільки окремі уривки фраз, словосполучення і безглузді звуки. Незв'язність мови зазвичай виникає на тлі важкого розлади свідомості - аменции (див. Розділ 10.2.2). Хворий при цьому недоступний контакту, не чує і не розуміє зверненої до нього мови.
Проявом розлади мислення можуть бути мовні стереотипії. характеризуються повтором думок, фраз або окремих слів. До мовних стереотипів відносяться персевераціі, Вербигерации і стоячі обертів.
Персевераціі найбільш часто зустрічаються при слабоумстві, викликаному судинним ураженням мозку, при вікових атрофічних процесах в мозку. При цьому внаслідок порушення інтелекту хворі не можуть осмислити чергове запитання і замість відповіді повторюють сказане раніше.
Вербигерации лише умовно можна віднести до розладів мислення, оскільки вони багато в чому нагадують насильницькі рухові акти.
Хворі стереотипно, ритмічно, іноді в риму повторюють окремі слова, часом безглузді поєднання звуків. Часто цей симптом супроводжується ритмічними рухами: пацієнти розгойдуються, хитають головами, розмахують пальцем і одночасно повторюють: «Лежу-лежу ... межу-межу ... гужу-гужу ... тужу-тужу ... дивлюся-дивлюся ...». Вербигерации найчастіше є компонентом кататонического або гебефренической синдромів (див. Розділ 9.1), характерних для шизофренії.
Стоячі обороти - це стереотипні вирази, однотипні думки, до яких хворий багаторазово повертається в процесі бесіди. Поява стоячих оборотів - ознака зниження інтелекту, спустошення мислення. Стоячі обороти досить часті при епілептичному недоумство. Вони можуть спостерігатися і при атрофічних захворюваннях мозку, наприклад при хворобі Піка.
Хворий 68 років, що страждає на епілепсію з юнацького віку, постійно вживає в мові вираз «душевноголовная система»: «Ці таблетки допомагають від душевно-головний системи», «Мені лікар для душевно-головний системи порадив побільше лежати», «Я тепер весь час наспівую , тому що душевно-головний система одужує ».
Хворий 58 років з діагнозом «хвороба Піка» відповідає на питання лікаря:
- Скільки вам років? - Анітрохи.
- Ким ви працюєте? - Ніким.
- А дружина у вас є? - Є.
- Скільки їй років? - Анітрохи.
- Ким вона працюють? - Ніким ...
У ряді випадків у хворих виникає відчуття, що деякі процеси в мисленні відбуваються поза їхньою волею і вони не в силах управляти своїм мисленням. Прикладами подібної симптоматики є наплив думок і перерви в мисленні. Наплив думок (ментизм) виражається обтяжливим для пацієнта станом хаотичного потоку проносяться в голові думок, зазвичай виникають у вигляді нападу. У цей момент хворий не здатний продовжувати звичайну роботу, від-
залучати від бесіди. Хворобливі думки не є будь-якого логічного ряду, тому людина не може зв'язно їх викласти, скаржиться, що «думки йдуть паралельними рядами», «скачуть», «перетинаються», «чіпляються одна за іншу», «плутаються».
Перерви в мисленні (шперрунгі, зупинка, або закупорка, думок) викликають відчуття, що «думки відлетіли з голови», «голова пуста», «думав-думав і раптом наче в стіну уткнувся». Насильницький характер цих симптомів може заронити в хворому підозра, що хтось спеціально управляє його мисленням, заважає йому думати. Ментизм і шперрунгі - це прояв ідеаторного автоматизму (див. Розділ 5.3), що спостерігається найчастіше при шизофренії. Від нападів ментизм слід відрізняти труднощі в мисленні, що виникають при втомі (наприклад, при астенічному синдромі), при якому пацієнти не можуть зосередитися, сконцентрувати увагу на роботі, мимоволі починають мислити про щось несуттєве. Цей стан ніколи не супроводжується відчуттям чужості, насильственности.
Найбільш різноманітні розлади асоціативного процесу типові для шизофренії, при якій весь образний склад мислення може докорінно змінюватися, набуваючи аутистический, символічний і Паралогічне характер.
Аутистическое мислення виражається в надзвичайній замкнутості, заглибленості в світ власних фантазій, відриві від реальності. Хворі не цікавляться практичною значущістю своїх ідей, можуть обмірковувати думка, очевидно суперечить дійсності, робити з неї висновки, такі ж безглузді, як і вихідна посилка. Пацієнтів не хвилює думка оточуючих, вони небалакучі, потайливі, зате із задоволенням викладають думки на папері, часом списуючи товсті зошити. Спостерігаючи таких хворих, Новомосковський їх записи, можна дивуватися тому, що пацієнти, які ведуть себе пасивно, говорять безбарвно, байдуже, в дійсності охоплені настільки фантастичними, абстрактними, філософськими переживаннями.
Символічне мислення характеризується тим, що хворі вживають для вираження думок власні, незрозумілі оточуючим символи. Це можуть бути добре відомі слова, які використовуються в незвичайному значенні, через що сенс сказаного стає незрозумілим. Нерідко пацієнти вигадують власні слова (неологізми).
Хворий 29 років з діагнозом «шизофренія» розділяє наявні у нього галюцинації на «об'єктивні» і «суб'єктивні». При прохання пояснити, що він має на увазі, заявляє: «Суб'екція - це колір, рух, а об'єкти - це книги, слова, літери ... Тверді букви ... Я добре їх собі уявляю, бо у мене був Нахля енергії ...».
Паралогічне мислення проявляється в тому, що хворі шляхом складних логічних міркувань приходять до висновків, явно суперечить дійсності. Це стає можливим, оскільки в мові хворих, з першого погляду начебто зв'язковою і логічною, спостерігаються зміщення понять (зісковзування), підміна прямого і переносного значення слів, порушення причинно-наслідкових взаємовідносин. Нерідко паралогіческое мислення є основою божевільною системи. При цьому паралогіческіе побудови ніби доводять справедливість думок хворого.
Хвора 25 років, розповідаючи про свою сім'ю, підкреслює, що вона дуже любить матір, якій в даний час виповнилося 50 років і яка виглядає цілком здоровою. Однак хвора досить стурбована тим, що мати може захворіти і померти у неї на очах, тому має намір вбити її, як тільки тієї виповниться 70 років.
Аутистическое, символічне і паралогіческое мислення не є специфічного прояву шизофренії. Помічено, що серед родичів хворих на шизофренію частіше, ніж в популяції, зустрічаються люди без поточного психічного захворювання, але наділені незвичайним характером (іноді досягає ступеня психопатії) і суб'єктивним складом мислення, з несподіваними логічними побудовами, схильністю до відгородженості від зовнішнього світу і символізму.