Завдання клаптевих маніпуляцій
Пародонтальні клаптеві маніпуляції призначені для досягнення однієї або декількох з наступних завдань.
- Забезпечення доступу до коріння для їхньої детоксикації.
- Усунення кишень, дно яких розташоване на рівні або апікальної слизисто-ясеневого з'єднання.
- Збереження або створення адекватної зони прикріплених ясен.
- Забезпечення доступу підлягає кістки для усунення кісткових дефектів.
- Виконання регенеративних втручань.
Клаптем називають частину ясен, альвеолярної слизової або окістя, які зберігають кровопостачання після відкидання або отсепаровиванія від зуба і альвеолярної кістки. Класифікація клаптів може бути заснована на типі складових клапоть тканин і на позиції клаптя після завершення втручання. У цій главі представлені класифікації та опис найбільш популярних методик, виконання клаптя для усунення кишень.
Класифікація, заснована на СКЛАДІ ТКАНЕЙ
Полнослойних (слизисто-надкостнічний) клапоть
- Проведіть фестончастий внутрішній скошений розріз від краю ясен до гребеня альвеолярної кістки, намагаючись максимально зберегти кератінізірованних ясна. Для проведення подібного первинного розрізу зазвичай використовують леза №№ 11, 12b, 15 або 15с. З язикової або піднебінної сторони зручно працювати лезами №№ 11 або 15с з модифікованою рукояткою скальпеля (рис. А та В). Первинний розріз повинен проходити навколо шийок зубів і в міжзубних ділянках, по можливості, зберігаючи висоту тканин міжзубних сосочків, що полегшує повне зіставлення країв рани.
- Тупо відокремте тканини від кістки за допомогою распатором або долота, щоб забезпечити достатні розмір і рухливість клаптя і адекватний доступ до підлягає структурам (кістки гребеня, кістковим дефектів, контамінованих поверхнях коренів і т.д.) (рис. C).
- Проведіть другий бороздковий розріз навколо кожного зуба до кісткового гребеня або корональної кордону пародонтальной зв'язки за допомогою скальпеля, доліт Fedi або доліт Ochsenbein. Повторний розтин відсікає від зуба ясенні волокна, розташовані над гребенем (рис. D).
- Для відсікання тканинного коміра використовують лезо скальпеля або ножі для проведення гінгівектоміі. Цими інструментами проведіть горизонтальні розрізи на рівні гребеня кістки (рис. E). Другий і третій розрізи полегшують видалення посіченою стінки кишені.
- Видаліть посічений комір тканин за допомогою кюрет, доліт зворотної дії (скребків) або екскаваторів.
- Видаліть Гранулематозний тканину з кісткових дефектів.
- Видаліть камінь і наліт з поверхонь коренів за допомогою ультразвукових, звукових або ручних інструментів. Проведіть згладжування коренів до досягнення гладкою і щільною поверхні. Пам'ятайте, що необхідно залишити сполучнотканинні волокна, які прикріплені до найбільш апікальної частини оголеної поверхні кореня (близько 1 мм корональні гребеня альвеолярної кістки). Необхідно проводити згладжування тільки тих поверхонь кореня, які контактували з вмістом кишені.
- Промийте область операції і перевірте на наявність залишилися нерівностей кореня або тканинних тяжів.
- При бажанні, для поліпшення біологічних умов на поверхні кореня можна провести обробку кореня хімічними засобами (наприклад, лимонною кислотою, тетрацикліном, етилен-діамін-тетраацетоновой кислотою). Хімічні засоби необхідно використовувати тільки на тій частині поверхні кореня, яка після завершення операції буде накрита шматком.
- Всі кісткові дефекти повинні бути санувати, після чого, за вибором клініциста, може бути проведена підсадка кісткового матеріалу, спрямована тканинна регенерація або резекція кістки.
- Залежно від особливостей хірургічного поля і завдань втручання адаптація клаптя може бути проведена в первісному положенні або апікально на різних рівнях, після чого проводять накладення швів.
- При бажанні нанесіть пародонтологічний пов'язку (хімічного або світлового затвердіння). Для запобігання потрапляння пов'язки під клапоть або прилипання пов'язки до шовного матеріалу можна використовувати аплікації Orabase або інший мазі.
- Зніміть пов'язку і шви через 7-10 днів після операції. Акуратно зніміть відкладення і відполіруйте зуби в області операції. Проведіть інструктаж пацієнта по ефективним механічним і хімічним методам усунення нальоту. Через 20-30 проведіть повторне обстеження пацієнта і призначте необхідне підтримує пародонтологическое лікування.
Розщеплений (слизовий) клапоть
Розщеплений (слизовий) клапоть представлений яснами, слизової або підслизової, але без окістя. Розщеплений клапоть відкидають за допомогою гострого відсікання тканин поблизу альвеолярної кістки, залишаючи окістя і деяку кількість сполучнотканинних волокон прикріпленими до кістки і покривають її.
Методика формування розщепленого клаптя не відрізняється від формування полнослойних клаптя за винятком первинного розрізу і способу відкидання клаптя.
- 1. Скальпелем проведіть фестончастий внутрішній скошений розріз на рівні краю ясен паралельно і поблизу від зовнішньої поверхні кістки, залишаючи на кістки шар м'якої тканини товщиною 0,5-1,0 мм. Зазвичай використовують леза №№ 11, 12b, 15 або 15с.
- 2. Клаптик формують за допомогою гострого відсікання тканин скальпелем. Це часто призводить до підвищеної кровоточивості під час хірургічного втручання.
- 3-13. Приблизно те саме, що і при формуванні полнослойних клаптя.
Порівняння полнослойних і розщепленого клаптів
Існують різні думки щодо рутинного використання полнослойних або розщепленого клаптя. Деякі клініцисти вважають, що при формуванні розщепленого клаптя менше ймовірність постійної втрати кістки. Інші навпаки наводять докази того, що застосування полнослойних клаптя призводить до меншої втрати кістки. Ті, хто рекомендує використовувати полнослойних клапоть, вказують на велику ймовірність некрозу країв рани при відкиданні розщепленого клаптя через можливе порушення кровопостачання. Крім того, перфорації клаптя частіше зустрічаються при роботі з розщепленим клаптем. Подібні ускладнення можуть призводити до втрати тканин і продовження періоду загоєння.
На практиці, сформувати слизовий клапоть значно складніше, і показання для цього зустрічаються нечасто. Незважаючи на те, що подібна методика формування клаптя може бути показана для виконання в області тонкої ясна або слизової (наприклад, в області виступаючих коренів), незначна товщина тканин створює технічні труднощі при проведенні розрізу і збільшує ймовірність порушення кровопостачання. Може бути переважно відкинути підлогу пошарове клапоть, але не усувати сполучнотканинні тяжі, прикріплені до поверхні кореня.
Класифікація, заснована на ПОЗИЦІЇ Лоскутов
При проведенні пародонтологічних операцій, спрямованих на усунення кишень, частіше проводять репозицію клаптя на передопераційному рівні або зміщують клапоть апікально. Залежно від завдань лікування з вестибулярної і язикової сторони операційного поля можна використовувати будь-яку комбінацію позиціонування клаптів. Незважаючи на можливість використання і полнослойних, і розщепленого клаптів, в клінічній практиці при необхідності репозиції тканин слизовий клапоть, як правило, не застосовують.
Репозиціонувати клапоть (модифікований клапоть Видмана (Widman)) - це клапоть, адаптацію якого після операції проводять на передопераційному рівні або поблизу від нього.
Репозиціонувати клапоть використовують для:
- Забезпечення доступу до коріння для проведення детоксикації.
- Забезпечення доступу до кісткових дефектів для їх усунення.
- Повного зіставлення країв рани після завершення процедури.
- Усунення кишень, за допомогою досягнення нового епітеліального і сполучнотканинного прикріплення на більш корональні рівні.
- Повного закриття операційного поля після проведення регенераційних втручань.
Застосування репозиціонувати клаптя протипоказано при відсутності достатньої зони кератінізірованних ясна. У такій ситуації показано апикальное зміщення клаптя не тільки для збільшення ширини зони прикріплених ясен, а й для усунення натягу сполучнотканинних і м'язових волокон.
При репозиції клаптя для забезпечення доступу до уражених поверхонь кореня прилеглої альвеолярної кістки зазвичай використовують повний клапоть. Після завершення обробки поверхні кореня і кісткової хірургії клапті адаптують на передопераційному рівні і фіксують за допомогою швів (вузлових або вертикальних матрацних) в міжзубних проміжках. Необхідно докладати всіх зусиль для повного зіставлення країв рани, створення щільного старанності клаптя до поверхні зуба, особливо, в міжзубних ділянках.
Апікально зміщений клапоть
Апікально зміщений клапоть характеризується позиціонуванням після завершення хірургічного втручання на рівні апікальної початкового. Крім забезпечення доступу апікально зміщений клапоть показаний для:
- Усунення кишень за допомогою апикального переміщення краю ясен.
- Збільшення зони прикріплених кератінізірованних ясна.
- Оголення додаткової поверхні кореня для проведення реставраційного лікування.
Дві останніх завдання досягаються за допомогою переміщення наявної зрілої ясна апікально уздовж поверхні зуба і альвеолярного відростка. Активність фібробластів пародонтальной зв'язки і залишків сполучної тканини на кістки призводить до формування нових сполучнотканинних волокон корональні краю апікально зміщеною ясна. Остаточне становище краю клаптя може варіюватися в залежності від клінічних умов і цілей втручання.
Шматки можуть бути зміщені апікально, так щоб край розташовувався:
- На поверхні кореня на 1-2 мм корональні гребеня альвеолярного відростка (АСЛ-3).
- На рівні альвеолярного гребеня (АСЛ-Г).
- Апікально гребеня альвеолярної кістки (subcrestal) (АСЛ-SC).
При необхідності апикального зміщення формують полнослойних або розщеплений клапоть. Слід використовувати наступну модифікацію методики:
- Оскільки зіставлення країв рани не є метою хірургічного втручання, то необов'язково накладення швів в міжзубних проміжках. Розріз з невеликою фестончатим краще прямого розрізу, однак, в будь-якому випадку потрібно намагатися зберегти максимальну кількість кератінізірованних ясна, особливо в області краю рани.
- Сформуйте комбінований полнослойних-розщеплений клапоть. Зазвичай клаптеві маніпуляції починають з формування розщепленого клаптя в області ясен, який потім переходить в полнослойних клапоть в області слизової. Це дозволяє забезпечити оптимальну рухливість клаптя і максимально зберегти кровопостачання.
- При проведенні апикального зміщення клаптя не рекомендується проводити детоксифікацію поверхні кореня кислотами або іншими засобами. Необхідно уникати надмірної обробки інструментами тієї частини кореня, яка буде розташована корональні краю клаптя (це дозволить уникнути гіперчутливості).
- Накладіть шви в області країв клаптя, так щоб клапоть був розташований на гребені альвеолярного відростка або поблизу від нього (АСЛ-3, АСЛ-Г або АСЛ-SC). Найбільш часта помилка при ушивання апікально зміщеного клаптя полягає в занадто тугому накладення швів, натягуючи клапоть корональні, що суперечить меті втручання. При апикальном зміщенні клаптя частіше використовують обвівним шви.
Вертикальні попускають розрізи
На небі щільність слизової не забезпечує фізіологічну рухливість тканин. Будь-яке апикальное зміщення клаптя можливо тільки в результаті хірургічного видалення тканин. Початковий розріз починають трохи апікально вільного ясеневого краю і направляють апікально альвеолярного гребеня. Точне положення розрізу залежить від глибини кишень, рівня піднебінної кістки і форми зводу неба (чим дрібніше небо, тим ближче до краю ясен потрібно проводити розріз). Подібний розріз призводить до формування клиновидного ділянки ясен (вторинний клапоть), який залишається між зовнішнім (первинним) клаптем і зубом. Видалення цього клина за допомогою кюрет або екскаваторів і розташування первинного розрізу визначать висоту краю тканин неба після операції. При необхідності ясенний край можна ще більше истончить за допомогою нового скальпеля або гострих ножиць.
Виконуючи клаптеві маніпуляції з боку неба необхідно проявляти крайню обережність і враховувати розташування трьох важливих анатомічних структур:
- Приблизно в одній третині випадків у пацієнтів виявляють піднебінні екзостоз в області молярів. Наявність таких кісткових наростів призводить до витончення ясна над ними, що ускладнює атравматичного формування клаптя і оптимальну адаптацію краю клаптя.
- При роботі з піднебінної сторони у фронтальному відділі верхньої щелепи в лінію розрізу часто потрапляє різцевий сосочок. Висічення сосочка під час проведення розтину призводить до виникнення яких би то не було проблем. Крім того, видалення сосочка дозволяє позбутися від значного ясенного масиву між центральними різцями.
- При формуванні клаптя є ймовірність пошкодження артерії і нерва, які виходять з великого піднебінного отвору. Зазвичай, артерія і нерв проходять в каналі посередині між гребенем альвеолярного відростка і серединним піднебінним швом. Пошкодження піднебінної артерії може привести до значного кровотечі, усунення якого вимагає спеціальної допомоги.
Наявність складок на небі в області краю ясна або поблизу від нього може привести до створення нефізіологічна ясенного контуру після операції. У більшості випадків з метою створення рівного тонкого фізіологічного ясенного краю і акуратного старанності ясен до поверхні зуба рекомендується сікти такі складки перед накладенням швів.
пародонтологічний Азбука
Peter F. Fedi, Arthur R. Vernino, John L. Gray