Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба і функціональні розлади стравоходу в практиці лікаря первинної ланки з позицій V Московських угод
ГБОУ ВПО Перший Московський державний медичний університет ім. І.М. Сеченова МОЗ Росії
Рикова С.М. - ГБОУ ВПО Перший Московський державний медичний університет ім. І.М. Сеченова МОЗ Росії, кафедра клінічної фармакології і фармакотерапії (зав. Кафедрою - професор Морозова Т.Є.) інституту професійної освіти, доцент, канд. мед. наук
Gastroesophageal disease and functional esophageal disorders in practice primary care physicians from the point V Moscow agreement
I.M. Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Healthcare of the Russia
S.M. Rykova - I.M. Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Healthcare of the Russia, Department of clinical pharmacology and pharmacotherapy (chair department of clinical pharmacology and pharmacotherapy - TE Morozova, Professor, Doctor of Medical sciences) of Institute Professional Education, Assistant Professor, PhD, Candidate of Medical sciences
резюме
У статті розглядається патогенез, клініка, діагностика і лікування гастроезофагеальної рефлюксної хвороби (ГЕРХ) з позиції V Московських угод. Особливу увагу приділено диференціальному діагнозу ГЕРХ з функціональними розладами стравоходу (ФРП) і атипової маніфестації ГЕРХ. Актуальність ГЕРБ обумовлена зростанням числа ускладнень, таких як виразки і стриктура стравоходу, стравохід Барретта. Поширеність ГЕРХ в країнах Західної Європи досягає 40-50%. Характерні симптоми ГЕРБ - печія (81%), відрижка повітрям і / або кислим, клубок у горлі. В основі розвитку характерних симптомів ГЕ лежать основні механізми патогенезу, пов'язані з порушенням функції НСС (НПС) і антирефлюксного бар'єру, зміною моторики стравоходу і шлунка, впливом агресивного рефлюктата на слизову оболонку стравоходу.
Внепіщеводние і атипова маніфестації ГЕРХ включає бронхолегеневі, кардіальні, отоларингологічні і стоматологічні симптоми, що вимагає проведення як ЕГДС і добової рН-метрії стравоходу. так і додаткового обстеження для виключення захворювань бронхо-легеневої та серцево-судинної систем, лор-органів, уражень порожнини рота. Пацієнти ФРП пред'являють характерні скарги ГЕРБ, але ендоскопічні зміни слизової оболонки стравоходу і патологічні гастроезофагеальні рефлюкси при обстеженні у них не виявляють. Згідно Римським критеріям III, до ФРП відносяться функціональна печія, функціональна дисфагія, клубок у горлі, функціональна біль в грудній клітці. У розвитку ФРП істотну роль відіграють психологічні фактори, такі як тривога, депресія, стрес, психотравми дитячого віку. Лікування хворих ФРП включає як стандартну терапію антисекреторними лікарськими засобами, так і призначення психотропних лікарських засобів, таких як трициклічні антидепресанти і селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну. Згідно з власними даними, психовегетативні порушення, які оцінювалися за допомогою тестів Спілбергера, Бека, TAS, МИЛ, шкали вегетативних розладів, анкети порушень сну, істотно частіше виявлялися у хворих ФРП. Лікування препаратом циталопрам призводило до зменшення частоти скарг і зниження вираженості депресії, тривоги, поліпшення якості сну.
Ключові слова: гастроезофагеальна рефлюксна хвороба, функціональні розлади стравоходу, функціональна печія, функціональна дисфагія, клубок у горлі. атипові симптоми, психовегетативні порушення, трициклічні антидепресанти, селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну
Keywords: gastroesophageal reflux disease, functional esophageal disorders, functional heartburn, functional dysphagia, globus.
Частка пацієнтів із захворюваннями стравоходу, як з характерними клінічними симптомами, так і з атиповими (внепіщеводнимі) проявами, становить значну частину пацієнтів на прийомі у лікаря первинної ланки. Труднощі діагностики, лікування і профілактики цих захворювань визначають підвищену увагу практикуючих лікарів до даної проблеми. Як показує практика, діагностика та диференціальна діагностика захворювань стравоходу складають непросту задачу для лікаря-терапевта і лікаря загальної практики. Перш за все необхідні знання з семіотики захворювань стравоходу, їх характерною клінічної картини, а також атипових, або внепіщеводних, проявів. Дуже важливі також знання і уявлення про можливості сучасних функціональних і інструментальних методів діагностики, правильне використання яких дозволить провести діагностичний пошук.
Перелік захворювань стравоходу досить широкий і включає різноманітну патологію, найбільшого поширення серед яких має гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ).
Досить часто зустрічаються також і функціональні розлади стравоходу (ФРП), семіотика яких надзвичайно різноманітна, що обумовлює і труднощі діагностики, і необхідність більш ретельного і всебічного обстеження пацієнта для виключення органічної патології стравоходу, в першу чергу ГЕРБ.
Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ)
Характерними стравохідними симптомами ГЕРХ є правомочним вважаються печія, відрижка повітрям і / або кислим, клубок у горлі, серед яких найбільшого поширення має печія (у 81% випадків).
За результатами систематичного огляду печією страждають 20-40% популяції і в 10-20% випадків діагностується ГЕРХ [1,6]. Характерним є виникнення печії після прийому їжі, вживання газованих напоїв, шоколаду, при фізичному навантаженні, при нахилі тулуба, а також в горизонтальному положенні, особливо після прийому їжі великого обсягу. Розвиток характерних симптомів захворювання узгоджується з концепцією патогенезу, в якому відображаються наступні ключові моменти розвитку ГЕРХ:- зниження тиску НСС (НПС) в результаті руйнування антирефлюксного бар'єру, зокрема грижею стравохідного отвору діафрагми, збільшення числа епізодів спонтанного розслаблення НПС,
- порушення моторики стравоходу - уповільнене звільнення стінок стравоходу від шкідливої рефлюктата,
- закид кислоти, пепсину і жовчних кислот в стравохід,
- уповільнена евакуація шлункового вмісту, порушення антродуоденальной координації, дуоденогастральногорефлюкс.
Внепіщеводние прояви ГЕРХ
Внепіщеводние (атипові) симптоми в основному представлені скаргами, що свідчать про залучення в процес бронхолегеневої і серцево-судинної систем, ЛОР-органів, ураженні порожнини рота (табл. 1). Причому, слід зазначити, що деякі внепіщеводние симптоми мають чітку доведену зв'язок з наявністю ГЕРХ, для деяких подібний зв'язок можна тільки припускати [1] (табл. 2). Значному числу пацієнтів з подібними скаргами ставлять діагнози ішемічна хвороба серця, бронхіальна астма, хронічний фарингіт, хронічний ларингіт та ін.
Таблиця 1. Стравохідні і внепіщеводние симптоми ГЕРБ
Стравохідні симптоми ГЕРБ
Внепіщеводние (атипові) симптоми ГЕРБ
У разі атипової маніфестації ГЕРХ часто доводиться проводити додаткові обстеження, що дозволяють виключити ураження інших органів і систем. При хронічному кашлі, астмі, ларингіті для диференціальної діагностики з ГЕРБ проводять ларингоскопію, функцію зовнішнього дихання або спірографію з бронходилататором, рентгенологічне дослідження легенів, рентгенологічне дослідження стравоходу з барієм і обов'язково добову рН-імпедансометрія стравоходу. Важливо пам'ятати, що при наполегливому хронічному кашлі в першу чергу слід виключити прийом інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту.
До кардіоваскулярним проявам ГЕРХ відносять болю в грудній клітці, що нагадують болю при стенокардії, що виникають в рамках вторинних порушень моторики стравоходу, і порушення ритму. Проводиться диференційний діагноз з ішемічною хворобою серця (ІХС). Верифікація ІХС включає в себе проведення холтерівського моніторування ЕКГ, велоергометрії, стрес-ЕХО-кардиографии, коронарографії [8].
Для визначення, чи є ГЕРБ причиною загрудинноїболю необхідно оцінити тимчасову кореляцію між розвитком больового синдрому і порушеннями моторики стравоходу. Вирішення цього завдання можливе при проведенні спільного моніторування ЕКГ і рН протягом доби [9].
Широко обговорюється в даний час зв'язок ГЕРБ з ризиком порушень ритму серця. За даними Johnson David A. MD у 56% хворих з порушеннями ритму була підтверджена зв'язок між ГЕРХ та суправентрикулярними порушеннями ритму [10]. За даними ретроспективного дослідження J. S. Kunz, в ході якого було проаналізовано 163 627 амбулаторних карт, була встановлена чітка зв'язок ГЕРБ з підвищенням ризику фібриляції передсердь [11].
Лікування хворих ГЕРХ
Лікування хворих ГЕРХ передбачає обов'язкове поєднання модифікації способу життя та фармакотерапії.
При ерозивно формі ГЕРБ препаратами вибору служать інгібітори протонної помпи (ІПП), оскільки вони підтримують рН в стравоході більше 4 не менше 16-22 годин на добу, що необхідно для загоєння ерозивно-виразкових уражень стравоходу. При одиничних ерозіях лікування проводять протягом 4-х тижнів, при множинних ерозіях - 8 тижнів. Подвоєна доза ІПП або збільшення тривалості терапії до 12 тижнів і більше необхідні при недостатньо швидкій динаміці загоєння ерозивно-виразкових уражень і при наявності ускладнень. Підтримуючу терапія ГЕРХ, на вимогу, проводять від 26 до 52 тижнів, в разі потреби, призначаючи ІПП одноразово в день в стандартній дозі. Антациди, алгінати і прокинетики також використовуються в якості підтримуючої терапії. При неерозівной ГЕРБ можливо моно- і комбіноване лікування антацидами, прокінетиків і ІПП. Терапію НЕ Б проводять протягом 4-х тижнів. [12].
Функціональні розлади стравоходу (ФРП)
Серед хворих з типовими симптомами ГЕРХ зустрічаються пацієнти без ендоскопічних змін слизової оболонки стравоходу, що диктує необхідність більш ретельного, диференційованого підходу до осіб, що пред'являє скарги на печію і дисфагію. Серед них можуть бути пацієнти з патологічними рефлюксами при добовому рН-моніторування, але без езофагіту. Цю групу складають близько 70% пацієнтів з типовими сіпмтоми ГЕРБ [13].
Також слід особливу увагу приділити групі пацієнтів, що пред'являють характерні скарги ГЕРБ, але не мають ендоскопічних змін слизової оболонки і не мають патологічних рефлюксів. Це хворі з функціональними розладами стравоходу (ФРП), клінічні прояви яких різноманітні, і діагностика їх повинна ґрунтуватися на даних комплексного клініко-лабораторно-інструментального обстеження за умови виключення органічної патології.