Етіологія ревматоїдного артриту невідома.
Патологічні прояви захворювання дозволяють віднести ревматоїдний артрит до класичного варіанту хвороб імунних комплексів з локалізацією пускового механізму і основного імунологічного конфлікту в синовіальній оболонці. Изме-ненная синовіальна рідина є джерелом освіти іммуноагентов, що обумовлюють прогресуючий перебіг захворю-вання і підтримують запальний процес в суглобі.
Патологічна анатомія при ревматоїдному артриті
Захворювання характеризується розвитком стійкого синовіту, найчастіше локалізуються в дрібних суглобах кистей і стоп. Однак нерідко уражаються колінні і інші суглоби. Синовіальная оболонка при цьому проліферативно потовщується, стає оте-чной, гіперемійованою, ворсини її значно гіперплазіруются і покриваються фібринозний ексудатом. Нормальна синовіальна оболонка заміщається грануляційною тканиною, яка найбільш пишно розростається на ділянках, примикали х до суглобового хряща, де вона носить назву паннуса. Він віслюк зно поширені-ється на хрящ і підлягає кісткову тканину, обумовлюючи їх деструкцію в вигляді узур. Запальний процес поширюється на періартікулярцие тканини: сухожильні піхви, самі сухожі-лія і зв'язки, фіброзну капсулу. Це призводить до розвитку підвивихів і контрактур. Можливі спонтанні розриви сухожі-лий.
Порушена конгруентність суглобових поверхонь внаслідок їх деструктивних змін обумовлює розвиток вторинного остеоартрозу, вельми значно вираженого при важкому і тривалому перебігу ревматоїдного артриту. Втрата суглобового хряща може призвести до розвитку фіброзних, а потім і кісткових анкілозів. Починаючи з раннього періоду захворювання епіфізарні кінці кісток піддаються остеопорозу. Надалі остеопороз поширюється в сторону диафизов. В епіфізах до цього часу ділянки розрідження чергуються з грубими кістковими балками.
Клінічна картина ревматоїдного артриту
Розвиток суглобового ураження при ревматоїдному артриті може бути гострим, підгострим і хронічним. Початок ревматоїдного артриту часто протікає непомітно, без яскравих суглобових проявів і характеризується невизначеними неприємними відчуттями в кінцівках, зябкостью і поколюванням в пальцях, м'язовою слабкістю, деякою скутістю рухів, загальним нездужанням третьому, погіршенням працездатності та апетиту. Іноді початковими проявами захворювання можуть бути підвищення температури тіла, анемизация, ірити, іридоцикліти або різні вісцеріти. У ряді випадків на рентгенограмах, зроблених у зв'язку з гострим, клінічно недавно виникли синовитом, виявляється картина ерозивного артриту. Він може бути виявлений і в клінічно неуражених суглобах, зазвичай стоп або кистей. Все це свідок-ствует про те, що ревматоїдний артрит тривалий час може протікати без виражених скарг, і тільки коли патологічний процес в уражених синовіальних оболонках заходить далеко, захворювання проявляється артритом.
Типова локалізація ревматоїдного артриту - проксимальні міжфалангові, метакарпо- і метатарзо-фалангових суглоби з сім-метричну поразкою. Дуже характерно почуття ранкової скутості і ранній розвиток м'язових атрофії. У деяких випадках хронічний перебіг артриту призводить до різко вираженого порушення форми суглобів. Уже в період гострого болю в I стадії захворювання є тенденція до утворення контрактур. Для ураження кульшового суглоба характерна сгибательно-приводячи-щая контрактура, для колінного - згинальних контрактура з зовнішньої ротацією і вальгусним відхиленням гомілки. У голено-стопного суглобі є тенденція до розвитку еквінусной або плоско-вальгусна установки стопи. При ураженні суглобів верхньої кінцівки розвиваються призводить контрактура плеча, сгибательная і пронаційне установка передпліччя, долонна флексія і ульнарная відхилення кисті. При прогресуванні захворювання деформації наростають за рахунок фіброзу капсули і зв'язкового апарату і розвитку підвивихів в суглобах. У більш пізніх стадіях розвивається фіброзний і кістковий анкілоз суглобів в порочному положенні.
Для ревматоїдного артриту характерні наступні деформації кисті. Ульнарная девіація пальців - деформація типу «плавника моржа». Основна причина деформації - зісковзування сухожі-лий розгиначів II-V пальців з головок п'ясткових кісток в ліктьову сторону. Пусковим моментом є артрит п'ястно-фалангових суглобів з перерастяжением капсули і зв'язок. Ні-нормальне положення сухожиль в результаті їх зсуву призводить до відхилення пальців в ліктьову сторону. Надалі розвивається підвивих проксимальних фаланг пальців. При де-формації типу «плавника моржа» різко страждає функція кисті.
Деформація типу «гусячої шиї» - згинальних контрактура п'ястково-фалангового і дистального міжфалангового суглобів з одно-тимчасової гиперєкстензии проксимального міжфалангового суста-ва. Деформація обумовлена контрактурою межкостной і згину-котельної м'язів або сухожиль.
Деформація типу «гудзикової петлі» ( «бутоньєрки») - згинання середньої фаланги і розгинання кінцевої фаланги. Деформація обумовлена розривом центрального пучка сухожиль разгибателя пальця на рівні проксимального міжфалангового суглоба. При цьому латеральні порції сухожилля зміщуються в долонну сторо-ну. В результаті зсуву сухожилля вже не розгинає, а згинає середню фалангу. Деформація є наслідком артриту проксимального міжфалангового суглоба та в значній мірі порушує функцію кисті.
Серйозну небезпеку становить ураження атланто-окціпі-тального суглоба з розвитком підвивиху в ньому і подальшим здавленням спинного мозку.
У деяких хворих розвиваються асептичні некрози головок стегнових кісток або, рідше, іншої локалізації, чому сприяє глюкокортикоїдних терапія.
У зв'язку із залученням до процесу внутрішніх органів розрізняють суглобову і суглобово-вісцеральну форми ревматоїдного артриту. Вісцеральні і системні прояви дуже різноманітні і по-дчас визначають прогноз захворювання, а також життєвий прогноз. В основі більшості вісцеральних проявів лежать васкуліти, які визначають також розвиток багатьох периферичних синдром-мов (поліневрити, синдром Рейно, некротизуючий виразки та ін.). Найбільш несприятливим в прогностичному відношенні є розвиток амілоїдозу (частіше з ураженням нирок) і систе-мних васкулитов.
Біопсія синовіальної оболонки практично може вироб-диться з усіх суглобів.
Запропоновано наступні діагностичні критерії ревматоїдного артриту:
1. Ранкова скутість.
2. Біль при русі і пальпації суглобів.
3. Набрякання (потовщення) м'яких тканин або випіт, які спостерігаються лікарем.
4. Залучення до процесу протягом 3-6 міс 1-2 суглобів.
5. Симетричність поразки суглобів.
6. Підшкірні вузлики на розгинальних поверхнях поблизу суглобів.
7. Типова для ревматоїдного артриту рентгенологічна картина.
8. Позитивна реакція Ваалера - Розі або латекс-тест.
9. Бідна муцином синовіальна рідина.
10. Характерні гістологічні зміни в синовіальній оболонці.
11. Характерні гістологічні зміни в ревматоїдному вузлику.
При наявності семи з перерахованих ознак ревматоїдний артрит вважають класичним, п'яти - достовірним, трьох - ймовірним і двох - можливим.
Залежно від активності патологічного процесу розрізняють три стадії вираженості ревматоїдного артриту:
При цьому слід розрізняти місцеву акти-вности - для окремих суглобів і загальну - для всього захворювання в цілому. Питання про загальну ступеня активності захворювання вирішується на підставі комплексної оцінки ряду показників: клінічної виразності і поширеність запально-деструктив-ного ураження суглобів, величини лабораторних показників запалення, показників стану гуморального імунітету (гам-ма-глобуліном, імуноглобулінів, комплементу, ревматоїдного фактора) і ефективності проведеної терапії. При вирішенні питання про місцеву активності патологічного процесу в тому чи іншому суглобі (частіше в колонній), що особливо важливо при оцінці показань до ортопедичного лікування, з огляду на наступні показники: клінічна вираженість ексудативно-запальних-них змін у суглобі, дані цитологічного, біохімічного та імунологічного досліджень синовіальної рідини, Вира-боргованості морфологічних проявів ревматоїдного синовіту, результати радіоізотопного дослідження з радіоактивним техне-ціем і радіоактивним ксеноном (г амма-артрометрія).
За ступенем рентгенологічної вираженості кістково-хрящової деструкції характеризують стадію ревматоїдного артриту.
- У I (на-чільного) стадії відсутні рентгенологічні зміни або. виявляються лише ознаки остеопорозу;
- в II (помірної) стадії є звуження суглобових щілин за рахунок ерозивного ураження хряща і з'являються різні кісткові ерозії у вигляді субхондральних або крайових узур;
- III (важка) стадія характеризують-ся прогресуючої хрящової і кісткової деструкцією з розвитком суглобових деформацій і підвивихів;
- в IV (термінальної) стадії спостерігаються фіброзні і кісткові анкілози.
В оцінці функціонального стану суглобів розрізняють три ступеня ревматоїдного артриту. При функціональної недостатності I ступеня (ФН-1) є легке обмеження обсягу рухів, не позбавляє хворого професійної працездатності. При функціональних-ної недостатності II ступеня обмеження функції суглобів Лиша-ет хворого професійної працездатності і значно обмежує можливість самообслуговування. Функціонально не-достатність III ступеня характеризується дуже різким ограничени-му або повною втратою рухливості суглобів.
Травматологія та ортопедія. Юмашев Г.С. 1983р.