Що таке Ретинобластома (рак сітківки)
Ретинобластома (рак сітківки) - злоякісна пухлина ока, що розвивається переважно в дитячому віці з тканин ембріонального походження. Пік захворювання припадає на 2 роки. Майже всі випадки захворювання виявляються до 5-річного віку.
Що провокує Ретинобластома (рак сітківки)
Найчастіше ретинобластома обумовлена генетично (якщо дитина успадковує мутантний аллель гена Rb, то друга мутація, яка відбувається вже в ретінобластом, веде до утворення пухлини). Випадки, коли у батьків, які перехворіли на ретинобластому народжуються здорові діти, мають досить невеликий відсоток від загальної кількості дітей в таких сім'ях.
Патогенез (що відбувається?) Під час ретинобластома (раку сітківки)
Ретинобластома буває односторонньою або двосторонньою. Двостороння форма найчастіше носить спадковий характер.
Двостороння форма захворювання зустрічається приблизно у кожного четвертого пацієнта і в більшості випадків носить спадковий характер.
Односторонні ж пухлини, як правило, неспадкові, але є чіткий зв'язок захворювання з хромосомними абераціями.
Як правило, мова йде про делеции ділянки довгого плеча однієї з хромосом 13 пари з пошкодженням гена RB1. Дане пошкодження характерно як для ретинобластоми, так і для остеосаркоми. Вважається, що ретинобластома розвивається з нейроектодерми сітківки. При цьому пухлинні клітини мають різну ступінь диференціювання. Для пухлин великих розмірів характерні вогнища некрозів і кальцифікати. Ретинобластома представлена недиференційованими дрібними клітинами з великим ядром. Типові множинні осередки зростання пухлини на сітківці. Більшість пацієнтів гинуть від метастазів в ЦНС по зоровому нерву, а також метастазів в кістки і кістковий мозок по крові.
Симптоми ретинобластома (раку сітківки)
Клінічна картина ретинобластоми визначається типом пухлинного росту: ендофітний або екзофітним. При ендофітний зростанні ретинобластома розвивається з клітин, розташованих на внутрішній поверхні сітківки. При екзофітної варіанті - з клітин зовнішнього шару сітківки.
Більшість пухлин діагностується, коли процес ще не вийшов за межі очі. Ознаки та симптоми внутрішньоочної пухлини залежать від її розміру і розташування.
Одним з перших симптомів пухлини є лейкокорія (білий зіничний рефлекс) або симптом "котячого ока", який нерідко описується батьками дитини, як якесь незвичайне світіння в одному або обох очах. Цей симптом з'являється тоді, коли пухлина вже досить велика або у випадках пухлинного розшарування сітківки, що призводить до випинання пухлинної маси за кришталиком, які й видно через зіницю. До появи лейкокорія невеликі пухлини, розташовані близько до fovea (ямка) і macula (пляма) призводять до втрати центрального зору, потім і до втрати бінокулярного зору, наслідком чого нерідко є косоокість.
Втрата зору - один з ранніх симптомів ретинобластоми, який рідко виявляється, так як маленькі діти не в змозі оцінити його розвиток. Косоокість - другий за частотою симптом розвитку пухлини. Він виявляється частіше, так як його помічають оточуючі.
Внутрішньоочні пухлини безболісні до тих пір, поки не розвинуться вторинна глаукома або запалення. Болі, викликані підвищенням внутрішньоочного тиску, - третя за частотою симптом ретинобластоми.
При пізній діагностиці, коли вже має місце екстраглазная стадія хвороби, виявляється поширення процесу на орбіту і ознаки дисемінації процесу (віддалені метастази).
Білатеральні спадкові пухлини в більшості випадків мають мультифокальное поразку з кількома пухлинними утвореннями в кожному оці, тоді як при спорадичних випадках зазвичай є одиночний пухлинний вузол.
Внутрішньоочна стадія ретинобластоми загрожує зору. Пухлина стає видимою офтальмоскопически, коли її розміри сягають 0,25 мм в діаметрі. Пухлина цього розміру укладена всередині сітківки і представлена у вигляді напівпрозорої напівсферичної маси, яка затемнює Офтальмоскопически вид підлягає судинної оболонки.
Пухлина росте і стає більш непроникною, нерідко вона слаборозовим кольору через судин, які можуть бути на її поверхні. Пухлина може рости всередину (ендофітний тип росту) в склоподібне тіло. Ендофітні ретинобластоми зазвичай пухкі, вони як би метастазують всередині склоподібного тіла, можуть поширюватися в передню камеру ока. У період внутрішньоочної фази хвороби часто розвивається глаукома. Глаукома розвивається в тих випадках, коли пухлина досягає великих розмірів, заповнюючи очне яблуко або пухлина викликає відшарування сітківки. Такі пухлини провокують посилення васкуляризації райдужної оболонки, що, не виключено, є результатом відповіді на первинну ішемію. Це посилення васкуляризації призводить до постійно підвищення внутрішньоочного тиску, яке зазвичай у дитини викликає збільшення очного яблука. Око стає сліпим, розвивається больовий синдром, блювота, анорексія. Зростання пухлини може йти назовні за сітчасту оболонку. Пухлини з цими ознаками росту називаються екзофітні. В одному оці можуть спостерігатися пухлини обох типів зростання.
Екстраокулярних стадія ретинобластоми загрожує не лише зору, але і життя хворого через безпосереднього розповсюдження на центральну нервову систему. Поширення пухлини по ЦНС зазвичай йде по м'якій мозковій оболонці через lamina cribrosa, яка відмежовує очей від головного мозку, а також пухлина може поширюватися по зоровому нерву, особливо часто - за його інтракраніальних частини. Поширення пухлини на судинну оболонку призводить до гематогенному метастазування. Пухлина може проростати і склеру. У пізніх стадіях хвороби уражаються регіональні лімфовузли і з'являються віддалені метастази.
Діагностика ретинобластома (раку сітківки)
Зазвичай обстеження проходить під загальним наркозом. При обстеженні широко використовують методи УЗД, МРТ, КТ. Часто роблять біопсію червоного кісткового мозку і спинномозкову пункцію. Залежно від прогнозу щодо збереження зору всі пацієнти поділяються на 5 груп. 1 найсприятливіша, 5 сама несприятлива.
Так як тактика лікування ретинобластом залежить від розміру пухлини і ступеня поширення пухлинного процесу, стадіювання є необхідним.
Найпоширенішою стадійний класифікацією є Reesе-Ellsworth-класифікація (1969р). Однак ця класифікація має відношення тільки до внутрішньоочним поразок. В основу класифікації покладено прогностична залежність між локалізацією пухлини, ступенем пухлинного ураження і, в залежності від цього, можливості збереження зору. Відповідно до цієї класифікації, всі пацієнти поділяються на 5 груп залежно від прогнозу щодо збереження зору (але не щодо прогнозу захворювання).
Стадійна класифікація (Reesе-Ellsworth).
Група I (найсприятливіша).
- А. Солітарна пухлина, менше ніж 4 дискових діаметрів, розташована на або позаду екватора;
- В. Множинні пухлини, але лише 4 дискових діаметра, всі розташовані на або позаду екватора.
- А. Солітарна пухлина, від 4 до 10 дискових діаметрів, розташована на або позаду екватора;
- В. Множинні пухлини, від 4 до 10 дискових діаметрів, розташовані позаду екватора.
- А. Будь-яка поразка кпереди від екватора.
- В. Солітарні пухлини, більше ніж 10 дискових діаметрів позаду екватора.
- А. Множинні пухлини, кожна з яких більше, ніж 10 дискових діаметрів.
- В. Будь-яка поразка кпереди від ora serrata.
Група V (сама несприятлива)
- А. Пухлини, що залучають більше, ніж половину сітківки.
- В. Обсіменіння склоподібного тіла.
Розмір пухлини традиційно визначається розміром оптичного диска, що становить 1,5 мм.
В даний час немає єдиної стадійний класифікації для ретинобластом з будь-яким варіантом пухлинного поширення. Фахівцями з St. Jude Childrens Research Hospital (ССА) запропонована інша стадийная класифікація.
- Стадія I - пухлина обмежена сітківкою.
- Стадія II - пухлина обмежена очним яблуком.
- Стадія III - екстраокулярних поширення (регионарное, місцеве).
- Стадія IV - віддалені метастази.
- Внутрішньоочні пухлини;
- Поразка оптичного нерва;
- Поширення процесу на тканини орбіти;
- Віддалені метастази.
Лікування ретинобластома (раку сітківки)
В даний час в лікуванні ретинобластом використовуються: оперативний метод, променевої і хіміотерапія. Правильне поєднання запропонованих методів дає можливість отримання хороших результатів. Тому при плануванні лікування наступні принципові моменти мають величезне значення:
- ураження одностороннє або двостороннє;
- зір збережено і є можливість його збереження;
- ураження тільки внутрішньоочний або процес вже поширився на зоровий нерв;
- чи має місце поширення процесу на орбіту, на ЦНС, наявність віддалених метастазів.
В даний час існує тенденція до максимально можливого консервативному лікуванню. Кріотерапія і фотокоагуляція - два прекрасних методу лікування ретинобластом, що дозволяють зберегти очей і зір і практично не дають ускладнень. У разі рецидиву захворювання можливе повторення лікування. Однак консервативне лікування ефективне тільки при невеликих пухлинах. Кріотерапія показана при ураженні переднього відділу сітківки, фотокоагуляція - при ураженні заднього відділу сітківки.
Найчастішим видом операції при ретинобластоме є енуклеація. Показаннями до енуклеація є масивний характер внутрішньоочного ураження; глаукома, викликана розростанням судин пухлини, відсутність зору і неможливість його відновлення.
Найважливішим моментом цієї операції є відсікання зорового нерва так далеко, як це тільки можливо. Через 6 тижнів після цієї операції вже можливо протезування. Енуклеація - найкращий метод лікування, що дає кращі результати виживаності. Летальність після енуклеація мінімальна. Після цієї операції в подальшому не потрібно регулярне обстеження під наркозом.
Однак оскільки ця операція найчастіше проводиться у віці до трьох років, вона тягне за собою великі косметичні дефекти, так як до цього віку орбіта ще не сформувалася остаточно, після операції через відсутність очі кістки, що формують орбіту, ростуть активніше, що і викликає косметичний дефект.
Віддалений очей повинен бути підданий ретельному гістологічному дослідженню. Головними чинниками, що визначають поганий прогноз, є інвазія зорового нерва, особливо на рівні резецированного краю, інтенсивна інвазія судинної оболонки, екстрасклеральное інвазія. У випадках внеглазного поширення пухлинного процесу показана екзентерація орбіти - операція ще більш калічить, ніж енуклеація.
Так як пацієнти з ретинобластому - це переважно діти до трьох років, для проведення променевої терапії часто необхідний наркоз і спеціальний стіл для фіксації хворого.
Ретинобластома - це пухлина, надзвичайно чутлива до променевого лікування. Отримуючи тільки променеву терапію, 75% пацієнтів можна вилікувати, а при додаванні кріотерапії відсоток лікування може бути і вище.
Для оптимального проведення променевого лікування необхідна участь групи фахівців, до якої входять сестра, лікарі різного профілю, анестезіологи, які добре знають цю патологію.
У деяких випадках можливе використання радіоактивних пластинок, але їх застосування обмежене, так як доза опромінення розподіляється нерівномірно, вона висока тільки в місці імплантації. Така висока доза опромінення може призвести до судинних пошкоджень і подальшим кровотеч. Тому ця методика променевого лікування показана тільки при дуже маленьких пухлинах, розташованих поза оптичного диска. Також ця методика не показана дітям із спадковою ретинобластому, так як в цьому випадку найбільш імовірний мультифокальний характер ураження.
Хірургічний метод і променева терапія можуть дати лікування практично в 80-90% випадків. ХТ повинна бути застосована у випадках масивного внутрішньоочного поразки, при інвазії зорового нерва, особливо якщо має місце інвазія резецированного краю нерва, при ураженнях орбіти, при регіональних метастазах.
Ретинобластома добре чутлива до ряду хіміотерапевтичних препаратів. У лікуванні використовується поєднання кількох цитостатиків. Поєднання вінкристину, карбоплатин, вепезіда - найефективніший в даний час. Вінкристин, циклофосфан, доксорубіцин - також ефективні, проте останнім часом віддається перевага першої комбінації через те, що циклофосфан збільшує ризик розвитку друге пухлин і призводить до стерилізації пацієнтів.
В останні роки в розвинених країнах у зв'язку з хорошою діагностикою відзначено збільшення числа хворих з ранніми стадіями хвороби. У цих випадках кріотерапії, фотокоагуляції та променевої терапії може бути досить для лікування пацієнта.
Профілактика ретинобластома (раку сітківки)
Профілактика ретинобластоми полягає в своєчасному генетичному обстеженні тих сімей, чиї родичі проходили лікування з приводу ретинобластом в минулому.