Рентгенологічний метод дослідження при хворобах органів дихання є в даний час обов'язковим при систематичному обстеженні хворих і при всякому незрозумілому випадку захворювання органів дихання. При цьому застосовується як рентгеноскопія, так і рентгенографія.
Картина органів дихання в рентгенівському зображенні
Зображення трахеї. Трахея видно в правому напівбоковий положенні. На знімку в передньому положенні трахея видно у вигляді світлої стрічки, злегка звужується догори і зникаючої донизу на рівні II грудного хребця позаду судинної тіні. Кільця трахеї дають сіру тінь, мало контрастну, чому знімки трахеї повинні проводитися м'якою трубкою.
Зображення бронхів. При нормальному стані бронхів зображення їх можна отримати рідко і тільки на рентгенограмах, знятих з сухорлявий суб'єктів, причому тіні від них виходять у вигляді контуріровани більш-менш вузьких смуг з світлим проміжком між ними. Таке зображення виходить при проекції променів перпендикулярно до просвіту бронха; якщо ж промені, що описують бронх, лягають більш-менш паралельно просвіту його, то зображення малюється у вигляді світлого гуртка з темним кільцеподібним ободочке.
Розглядаючи зображення бронхів на рентгенограмі, не треба забувати про підсумовуванні тіней, так як дві покривають один одного тіні від двох однакових і різних по щільності тканин складаються разом і дають більш різке по густоті затемнення. Артерії і вени прилягають до бронхів з обох сторін. Тінь судини може зникнути на місці, де проекція збігається з проекцією просвіту бронха, і посилитися при збігу з тінню бронхіальної стінки.
Останнім часом велике значення для діагностики деяких захворювань бронхів (особливо бронхоектази) і легких придбав метод бронхографії, т. Е. Рентгенографії після введення в трахею і в бронхи яндіферентного для організму контрастної речовини (ліпіодол і ін.). Ці речовини вводяться звичайно під контролем ларингоскопічного дзеркальця в трахею після попередньої кокаїнової анестезії. Введене контрастну речовину згодом частиною всмоктується (іодіпін, ліпіодол), частиною отхаркивается.
На рентгенограмі малюнок легких не однорідний, а представляється у вигляді сітки, найрізкіше змальованої по сусідству з серцем і поступово зникає до периферії. Ніжність легеневого малюнка вимагає дослідження м'якої трубкою, причому рентгенограму слід проводити при моментальної або по можливості швидкої експозиції і затриманому диханні. При дотриманні цих умов нерідко можна бачити деревовидні розгалуження, що розходяться від коренів легких (від гілюса) до їх периферії протягом майже всієї легеневої тканини. Коротка експозиція, особливо моментальна, дає можливість отримати надзвичайно деталізований легеневий малюнок, значно перевершує виразністю видиме зображення при рентгеноскопії.
Легеневий малюнок обумовлюється головним чином розгалуженнями легеневих судин і частково бронхів. Легеневі судини і бронхи біля коріння легенів утворюють характерну фігуру затемнення. Ця фігура в більшій чи меншій мірі спостерігається по обидва боки середостіння у кожної дорослої людини і набуває патологічне значення лише в тому випадку, якщо досягає особливо великого розміру або якщо на одній стороні виражена різкіше, ніж на інший. Бронхіальні і медіастинальні лімфатичні вузли при нормальних умовах не дають тіней ні в області гілюса, ні в середостінні. Нормально протяг гілюсних тіней 2 міжребер'я і ширина 1 -1,5 см.
Світле легеневе поле, помережане сітчастим малюнком, не представляється всюди рівномірним. Верхівки легень, завдяки меншій наповненості їх повітрям і товщині покривають їх м'язів, здаються менш світлими, ніж інша частина легких; то ж слід сказати про частини легенів, що примикають до аксиллярной області.
При глибокому вдиху легке прояснюється, при видиху кілька темніє.
Яскраве, але короткочасне просвітління верхівок настає при кашлі; той же і більш тривалий ефект досягається при глибокому вдиху з напруженням, т. е. коли, як і при кашлі, закривається голосова щілина.
Рентгеносемиотика найважливіших захворювань органів дихання
Ателектаз легені. Ателектаз легені дає рівномірне затемнення легеневого поля внаслідок спадання легеневих альвеол і зменшення вмісту кисню в них. При поширенні ателектазу на все легке (при звуженні головного бронха) міжреберні проміжки представляються вузькими, ребра спускаються більш круто, діафрагма розташована вище, ніж на здоровій стороні, і нерухома при диханні, а середостіння зміщене в сторону ателектазу. При звуженні дрібних бронхів спостерігаються окремі фокусні затемнення.
Емфізема легенів. При емфіземі легеневі поля значно яскравіше, світліше ніж в нормі, внаслідок великого вмісту повітря в легеневих альвеолах. На тлі світлого легеневого поля різко виступають тіні ребер, гілюса, серця та ін.
Крупозне запалення легенів. При крупозної пневмонії відповідно ураженої частці з'являється тінь, поступово поширюється на всю частку. Тінь ця спочатку слабка і неоднаково густа, більш виражена в області гілюса. Повний опечененіе на рентгенограмі дає вельми інтенсивну однорідну тінь, пом'якшує тільки на місцях переходу в здорову легеневу тканину. Затемнення звичайно має вигляд густої тіні зі строго пайовою розташуванням. При вирішенні пневмонического процесу спостерігається просвітлення затемненій частки, наступає нерідко раніше кризи.
Величезне значення має рентгенівський метод дослідження при так званих центральних пневмоніях, розпізнавання яких звичайними клінічними методами часто важко.
Лобулярної запалення легенів (бронхопневмонія). Типова лобулярная пневмонія виявляється на екрані або платівці у вигляді окремих гнездном затемнень, що чергуються зі світлими ділянками здорової легеневої тканини. Звичайно катаральне запалення локалізується в нижніх частках одного або обох легенів, частіше в задніх, ніж в передніх часточках, і тому краще видно при дослідженні в задньому положенні.
У випадках злиття багатьох гнізд в одне велике лобулярний процес може виробляти на перший погляд враження Лобарная. Однак нерівномірність в дифузному затемненні, а також нерідко просвітлення в середній частині служать достатньою підставою для проведення диференціального діагнозу.
Туберкульоз легень. Рентгенівська картина при туберкульозі легенів. відповідно до різноманітністю патологоанатомічних змін, що лежать в основі легеневого туберкульозного процесу, відрізняється великою строкатістю. У той же час рентгенівське дослідження при туберкульозі легенів займає домінуюче місце серед інших методів дослідження.
Невелика, діаметром в декілька міліметрів, але дуже інтенсивна, округла, з нерівними і різко окресленими контурами тінь, розташована на нормальному легеневому тлі, звичайно в середній або нижній його частині, характерна для обизвествленного первинного туберкульозного вогнища (гоновскій - Ghon -очаг). Зазвичай такі ж інтенсивні тіні виявляються при цьому біля кореня легкого у відповідних регіонарних лімфатичних вузлах - первинний туберкульозний комплекс (що складається з легеневого вогнища і уражених лімфатичних вузлів).
Свіжі туберкульозні вогнища найчастіше розташовуються в підключичних областях. Це або відносно великі, різко окреслені, розпливчасті по краях, «пухкі», часто зливаються один з одним, тіні - ексудативні вогнища - або більш дрібні, чітко контуровані, не зливаються один з одним і більш темні тіні - продуктивні вогнища. Вони свідчать про відповідний переважно ексудативному або переважно продуктивному запальному процесі в легеневої тканини. Потрібно мати на увазі, що нерідко ексудативні вогнища, зливаючись, досягають значних розмірів, знаходяться в різних стадіях розвитку і в різноманітних комбінаціях поєднуються з осередками продуктивного характеру, іноді частково вже звапнінням; при цьому вогнища затемнення і світлі ділянки незміненій легеневої тканини самим химерним чином чергуються один з одним. Все це разом узяте створює ту строкату картину і мармуровий вид легеневого поля в рентгенівському зображенні, які так типові для туберкульозу легенів.
Порівняно великі, діаметром від 1 до 5 см, круглі, зазвичай чітко окреслені, то майже гомогенні, то нерівномірні поодинокі тіні, розташовані найчастіше в підключичних же областях, виявляються при так званих ранніх або свіжих підключичних инфильтратах.
Більш-менш інтенсивні тіні у вигляді смуг, тяжів або сіток, а іноді у вигляді зірчастих фігур, вказують на рубцеві (склеротичні) зміни легеневої тканини, як результат запальних процесів. Тому інтенсивні і різкі тіні мають менше значення, ніж ніжні тіні, характерні для ексудативного процесу.
Крім різного роду затемнень, обумовлених ущільненням легеневої тканини, рентгенівське зображення при туберкульозі легенів відкриває і просвітління. Обмежене просвітлення округлої або овальної форми з різко обмальованими, нерідко як би з'їдений краями, розташоване здебільшого серед инфильтрированной легеневої тканини, вказує на порожнину, що утворилася внаслідок розпаду тканини, на каверну. Рентгенодіагностика каверн вельми полегшується, якщо в них знаходиться рідкий вміст, що дає горизонтальний рівень, або якщо каверна (округлий світлий ділянку легеневого поля, позбавлений легеневого малюнка) оточена темною облямівкою (фіброзно-индуративного потовщення стінок каверни).
Характерні рентгенологічні дані виходять при міліарний туберкульоз легень. Рентгеноскопія при ньому або нічого не виявляє, чи показує незначне рівномірне затемнення обох легеневих полів. На рентгенограмі ж виходить цілком типова картина: обидва легеневі поля суцільно усіяні дуже дрібними, діаметром від 1 до 3 мм, округлими, то більше, то менше чіткими тінями, місцями зливаються один з одним в більші; це - міліарні тіні, відповідні міліарний туберкульозним бугоркам. Для діагнозу міліарний туберкульоз легень рентгенівське дослідження часто має вирішальне значення.
Абсцес легені дає значне затемнення круглої, яйцеподібної або неправильної форми. Якщо абсцес через бронх повідомляється з атмосферним повітрям, спостерігається картина порожнини зі світлою плямою газу над затемненням. Множинні абсцеси представляються у вигляді добре контуріровани, незначної величини круглих затемнень зі світлими плямами газу над ними, оточених темними кільцями індурірована легеневої тканини.
Гангрена легкого. При гангрени легень рентгенівське дослідження виявляє затемнення, дуже схоже на абсцес. Контури затемнення окреслені фестончастими лініями. Серед такого затемнення нерідко знаходять виразно отграниченную від оточуючих частин порожнину, наповнену рідиною зі світлим міхуром газу над нею. Рідина, так само як і при абсцесі, явно і швидко змінює рівень згідно з положенням тіла хворого. Іноді при гангрени легень спостерігається безліч нерідко зливаються один з одним невеликих вогнищ з нечіткими межами.
Застійні явища і набряк легенів. При переповненні кров'ю легеневих судин зменшується ємність альвеол, що рентгенологічно проявляється рівномірним затемненням легеневих полів, вуалированием їх і посиленням нормального легеневого малюнка. Зазвичай найрізкіше окреслюються обидва гілюса, іноді пульсуючі при рентгеноскопічне спостереженні.
Виражений набряк легенів дає рентгенівську картину у вигляді загальної муті обох легеневих полів з особливо різким затемненням нижніх частин легень.
Ексудативний плеврит. При ексудативному плевриті рентгенівська картина цілком залежить від кількості рідини, яке накопичилося між плевральними листками. Малі її кількості заповнюють закриті куполом діафрагми реберно-діафрагмальні кути і можуть бути виявлені тільки при низько стоїть під час дослідження трубці, коли напрямком променів від низу до верху тінь ексудату вимальовується в світлому легеневій поле. При кілька більшій кількості ексудату вже при звичайній центрировки трубки видно заповнений випотом реберно-діафрагмальний кут. При подальшому збільшенні випоту виходить своєрідна картина: нижня частина тіні непомітно переходить в тінь діафрагми і черевних органів, верхня ж межа розташовується не горизонтально, а зверху і зовні від реберного контуру спускається параболічно вниз і досередини до хребта. При великих ексудатах тінь середостіння зміщується в здорову сторону.
Верхня межа тіні ексудату майже не змінюється навіть при значному і більш тривалому зміні положення тіла. У всякому разі тільки по закінченні приблизно 5 хвилин після зміни положення тіла можна відзначити, і то не завжди, особливо при старіших ексудатах, ясну зміщуваність ексудату.
При великому ексудаті легке над ним стискається, тому легеневе поле над випотом більш-менш затемнюється.
Пневмоторакс. При пневмотораксі уражена сторона представляється дуже світлою, без легеневого малюнка; навпаки, тіні від ребер і їх хрящів виступають особливо ясно. Ступінь просвітлення залежить від кількості повітря, що потрапив в плевральное простір, а також від опору, що чиниться його тиску з боку органів середостіння, і еластичності найлегшого. При повному спадении легкого (сильний тиск повітря, нормальна легеня) тінь його представляє лише невеликий напівкруглий виступ в області гілюса.
При скупченні випоту в області плеври, вже містить повітря (hydro- або pyopneumothorax), перш за все звертає на себе увагу абсолютно правильна горизонтальна межа тіні випоту, що представляє різкий контраст зі світлою повітряної порожниною. Характерною відмінністю випоту при пневмотораксі служать легка зміщуваність верхнього його рівня при змінах положення тіла і хвилеподібні рухи при струшуванні хворого.