Рентгенографія грудної клітини при ТЕЛА. Ознаки інфаркту легені.
Рентгенографія грудної клітки має суттєві обмеження, у більшої частини хворих також буває незміненою при ТЕЛА або в кращому випадку дозволяє лише запідозрити ТЕЛА (з'являються неспецифічні зміни). Зазвичай дані рентгенографії легких допомагають виключити (з урахуванням ЕКГ) подібну за симптоматикою патологію (часткова пневмонія, рак легенів, ХСН, перикардит або пневмоторакс) і коректно інтерпретувати результати ВПСЛ. В цілому рентгенологічні зміни не специфічні, малочутливі і виникають при багатьох інших легеневих захворюваннях.
Рентгенологічні зміни в легенях зазвичай з'являються через 12-36 год від початку ТЕЛА. Так, може виявлятися комбінація - інфільтрація, зниження обсягу легеневої тканини (вказує на інфаркт легенів) і плевральнийвипіт. Принципове доказ можливої наявності ТЕЛА на рентгенограма легенів - часте відсутність рентгенологічної патології. У ряді випадків, початково нормальна рентгенограма легенів (при порівнянні з раніше наявної) може допомогти верифікації ТЕЛА.
Рентгенологічно при інфаркті легень можна виділити кілька характерних ознак:
• легеневі інфільтрати (або ателектази); тіні в місцях емболії (внаслідок ущільнення або некрозу легеневої тканини) - пухлиноподібні або клиновидні гомогенні, плямисті або як при пневмонії (відрізнити від неї), які зникають через 3-7 днів. Через інфільтрації навколишнього зони інфаркту легенів затемнення може бути неправильної форми. Якщо інфаркт легенів приводить до некрозу, то інфільтрація тримається довго (середній час вирішення перевищує 3 тижні).
Частим наслідком некрозу легеневої паренхіми є рубець, який може бути видно на знімку до кінця життя хворого;
• горизонтальні лінійні тіні, чаші розташовані периферически;
• плевральнийвипіт (у третини хворих);
• розширення і деформація кореня легені і підвищення купола діафрагми на боці ураження;
• зниження обсягу легкого і збільшення діаметра ЛА і центральних її гілок;
• локальне збіднення судинного малюнка (через редукції кровотоку в цій області) - одностороннє підвищення прозорості периферичних відділів легеневого поля (симптом Вестермарка).
Класична клиноподібна або трикутна тінь вузькою частиною пов'язана з коренем легені (симптом Хамптон), обумовлена оклюзією дрібних гілок легеневої артерії, рентгенологічно відзначається вельми рідко (частіше виявляють «меніск або парашут»). Іноді при рентгенографії легень виявляють двостороннє ураження. Рентгенологічна картина змінюється швидко, тому обстеження слід проводити в динаміці. Гостре збільшення розмірів правих відділів серця і розширення низхідній легеневої артерії (можливо тільки при масивної ТЕЛА), наявність інфільтратів і плеврального випоту малоспеціфічни для ТЕЛА.
Інфікований інфаркт легенів може дати клінічну картину абсцесу легкого. Майже в половині випадків інфаркт легень не розпізнається через його «мовчазність».
На користь масивної ТЕЛА свідчить наступна рентгенологічна маніфестація - гостра дилатація правих відділів серця, збільшення діаметра легеневої артерії (вибухне її конуса), виражену місцеву збіднення легеневого судинного малюнка і підвищений стояння купола діафрагми в зоні ТЕЛА. В цілому нормальна рентгенографія легень не виключає діагноз ТЕЛА.
Більш точну інформацію може дати КТ легенів (особливо спіральна). Показання - первинне обстеження у хворих з підозрою на масивну ТЕЛА. Хворі з негативними даними на КТ хорошої якості не вимагають подальшого обстеження і лікування ТЕЛА. Для швидкої діагностики використовується гелиевая КТ легенів - після одного вдиху газу оцінюють легеневу артерію на пайову і сегментарному рівнях (дещо гірше візуалізуються периферичні судини).
Таким чином, шлях до діагностики ТЕЛА - поєднання низки клінічних симптомів ТЕЛА на тлі нормального рівня Д-димеру і спіральної КТ легенів у хворих з «сильним» клінічним підозрою на ТЕЛА.
