«Екстрене кількість пацієнтів у приймальне відділення (як повинно бути)»
1. Загальні положення
1.1. Даний регламент встановлює порядок виконання процесу «Екстрене кількість пацієнтів у приймальне відділення (як повинно бути)». Вимоги цього регламенту поширюються на всі операції, що виконуються в ході процесу, а також на взаємодії з іншими процесами організації, зовнішніми постачальниками і споживачами
1.2. Терміни та скорочення, прийняті в цьому регламенті:
- Приймальне відділення (ПО)
- Відділення стаціонару (ОС)
- Захист інтелектуальної власності (СМП) - вид медичної допомоги, що надається громадянам при захворюваннях, нещасних випадках. травмах, отруєннях та інших станах, що вимагають термінового медичного втручання.
- Кабінет екстреного приймального відділення (КЕПП) - Кабінет приймального відділення, в якому здійснюється прийом екстрених пацієнтів.
- Медична карта стаціонарного хворого (МКСБ) - медичний документ, який складається в стаціонарі на кожного вступника незалежно від мети надходження і терміну перебування в стаціонарі. Первинна медична документація, призначена для запису спостережень за станом хворого протягом всього періоду перебування у спеціалізованій медичній організації, що проводяться лікувально-діагностичних заходах, даних об'єктивних досліджень, призначень і результатів лікування.
- Медична карта огляду хворого в приймальному відділенні (МКОБПО) - документальне оформлення результатів обстеження хворого в приймальному відділенні; формулювання і обгрунтування діагнозу.
- Регіональний сегмент єдиної державної інформаційної системи у сфері охорони здоров'я (РС ЕГІСЗ) - Медична інформаційна система на базі SAP, експлуатована в медичних організаціях Тюменської області
- Регіональний сегмент єдиної державної інформаційної системи у сфері охорони здоров'я (РС ЕГІСЗ) - Медична інформаційна система на базі SAP, експлуатована в медичних організаціях Тюменської області
- Електронний підпис (ЕП)
2.Графіческаядіаграмма (Activity Diagram)
Реєстрація факту прийому пацієнта в стат. талоні СМП
Пацієнт доставляється в приймальне відділення на каталці / кріслі, або самостійно (при цьому відмова від інших засобів пересування фіксується в стат. Талоні СМП, з підписом пацієнта). Лікар приймального відділення ставить підпис, що підтверджує особистий прийом пацієнта, в карті виклику швидкої допомоги.
Фельдшер СМП передає лікаря стат. талон.
Надалі, в стат. талоні фіксуються зауваження з надання екстреної допомоги пацієнту, діагноз лікаря стаціонару. За фактом виписки пацієнта зі стаціонару заповнений стат. талон передається назад в СМП (II частина); супровідний лист (I частина) прикріплюється до історії хвороби пацієнта.
Оформлення в РС ЕГІСЗ інформованої добровільної згоди на медичне втручання та згоди на обробку персональних даних
Здійснюється відповідно до вимог федерального законодавства. Згода дається пацієнтом (або його родичем) з підписом на бланку стандартного зразка.
Документ візується лікарем приймального відділення.
Якщо пацієнт, в силу тяжкості стану, не може поставити підпис, замість нього в документі розписуються два лікаря екстреного відділення і ставиться позначка про стан пацієнта.
Попередньо повинна бути здійснена запис персональних даних пацієнта в системі.
Документ формується автоматично з системи медсестрою, підписується лікарем і паціентом.После цього документ поміщається в МКСБ.
- Згода суб'єкта персональних даних, який звернувся в медичну організацію, на обробку його персональних данних.Пріложеніе до наказу департаменту охорони здоров'я Тюменської області від "07" г. № 000ое
Перевірка документів пацієнта
Перелік документів під час вступу: Паспорт, поліс ОМС, СНІЛС (в екстрених ситуація прийом і огляд проводиться без будь-яких документів).
Після отримання документів від пацієнта медсестра здійснює пошук пацієнта в РС ЕГІСЗ. У разі відсутності даних про пацієнта, додається новий запис про пацієнта з внесенням даних з документів пацієнта. За існуючими в РС ЕГІСЗ пацієнтам проводиться актуалізація даних. Копії документів не знімаються.
Огляд пацієнта, оформлення в РС ЕГІСЗ медичної карти огляду хворого в приймальному відділенні
Повний огляд пацієнта (включаючи АТ, ЧСС, PO2) здійснюється лікарем приймального відділення відразу ж після надходження пацієнта. Результати огляду і проведених обстежень фіксуються в МКОБПО в електронному вигляді.
- Медична карта огляду хворого в приймальному відділенні
Оформлення пацієнта на госпіталізацію в РС ЕГІСЗ (МКСБ), видача браслета зі штрихкодом випадку звернення, при можливості фотографування пацієнта
Браслети зі штрих-кодом друкуються заздалегідь і надходять на зберігання в ПО. При оформленні пацієнта на госпіталізацію в РС ЕГІСЗ черговий браслет видається пацієнту (кріпиться на руці), штрих-код зчитується сканером і прив'язується до випадку звернення пацієнта за стаціонарною медичною допомогою.
У РС ЕГІСЗ в МКСБ фіксується канал надходження, номер бригади, ким направлений, персональні дані пацієнта і направітельний діагноз. Дані про пацієнта автоматично фіксуються в електронному журналі обліку прийому хворих і відмов у госпіталізації в РС ЕГІСЗ.
Формується лицьова частина МКСБ, що включає персональні дані пацієнта. Згодом в неї вкладаються документи, які повинні існувати на паперовому носії (наприклад, інформовану згоду з підписом пацієнта).
При закладі пацієнта, система автоматично присвоює йому унікальний ідентифікаційний номер, який використовується в подальшому для ідентифікації пацієнта. Також окремий ідентифікаційний номер виділяється для поточного випадку лікування пацієнта в стаціонарі (фактично, унікальний ідентифікатор МКСБ - штрих код браслета). Всі подальші медичні процедури і маніпуляції з пацієнтом реєструються в інтелектуальної власності у контексті ідентифікатора пацієнта і ідентифікатора випадку.
- Журнал обліку прийому хворих і відмов у госпіталізації
- Медична карта стаціонарного хворого
- Довідник кодів видів робіт для медсестер приймального відділення
Динамічне спостереження пацієнта, призначення інструментальних та лабораторних обстежень, медикаментозної терапії в РС ЕГІСЗ
На підставі огляду лікар формує в РС ЕГІСЗ лист лікарських призначень шляхом вибору з довідників необхідних видів лабораторних, діагностичних досліджень, медикаментозної терапії, оформлення запиту на огляд пацієнта лікарем-фахівцем іншого відділення. Призначення підписуються ЕП. Вся інформація в формі «Лист лікарських призначень» доступна для медсестри - для виконання відповідних процедур. Медсестра може самостійно оформити напралвнія на підставі листа лікарських призначень в РС ЕГІСЗ. Виконання призначень здійснюється тільки після проставлення ЕП лікаря в РС ЕГІСЗ
Ідентифікація пацієнта при виконанні будь-яких процедур буде проводиться за допомогою зчитування штрих-коду браслета пацієнта або лицьової частини МКСБ.
Більш докладно буде описано в окремих підпроцесів.
- Лист лікарських призначень
Оформлення напрямків на лабораторні обстеження поза приймального відділення
Здійснюється на підставі попередньо сформованого в РС ЕГІСЗ листа призначень.
За фактом проведення обстежень результати потрапляють в електронну медичну карту пацієнта.
- Проведення лабораторних досліджень крові пацієнтів в ЦКДЛ (як повинно бути)
Оформлення напрямків на інструментальні обстеження поза приймального відділення
Здійснюється на підставі попередньо сформованого в РС ЕГІСЗ листа призначень.
За фактом проведення обстежень результати потрапляють в електронну медичну карту пацієнта.
Для проведення певних обстежень з транспортуванням пацієнта до відповідного відділення:
-Rg, КТ, МСКТ - рентген-відділення;
- УЗД (+ допплер), ЕхоКГ - відділ функціональної діагностики.
- Проведення діагностичного обстеження (як повинно бути)
Проведення медикаментозної терапії
Здійснюється на підставі попередньо сформованого в РС ЕГІСЗ листа призначень.
За кожним фактом прийому пацієнтом лікарського препарату / проведеної ін'єкції. медсестра ставить позначку в РС ЕГІСЗ.
- Проведення медикаментозної терапії (як повинно бути)
- Проведення медикаментозної терапії в палаті реанімації (як повинно бути)
Оформлення інформаційного листа на обличчя, допущене в стаціонар по догляду за дитиною
Якщо батьком були здані не всі обстеження, то, після огляду в екстреному приймальному відділенні, лікар в інформаційному листі ставить позначку про те, що необхідно дообстеження в відділенні стаціонару.
Відправлення запиту до відділення стаціонару на розміщення пацієнта
У робочий час рішення приймає завідувач відділенням стаціонару, в чергове час - постова медсестра відділення.
Визначення палати, місця у відділенні стаціонару для розміщення пацієнта
У РС ЕГІСЗ формується облік койко-місць по відділеннях. При приміщенні пацієнта в стаціонар, проводиться запис в системі про відділення, номер палати і місце.
Організація прийому речей і цінностей від пацієнта на зберігання
У разі, якщо пацієнта направляють в реанімацію речі до госпіталізації обов'язково повинні бути здані на склад, або забрані родичами.
В іншому випадку пацієнт може залишити речі при собі.
- Прийом речей і цінностей від пацієнта на зберігання (як повинно бути)