Гонорея - інфекційне захворювання, викликане грамнегативних диплококком Neisseria gonorrtioeae, є одним з найбільш широко поширених інфекційних захворювань.
гонококові інфекції
- Гонорея нижніх відділів сечостатевого тракту без ускладнень
- Гонорея нижніх відділів сечостатевого тракту з ускладненнями
- Гонорея верхніх відділів сечостатевого тракту і органів малого тазу
- Гонорея інших органів
При цьому вказується повний топічний діагноз.
Інфікування чоловіків гонореєю, як правило, призводить до появи суб'єктивних симптомів, що змушують їх звертатися за медичною допомогою. У жінок гонококові інфекції часто протікає мало або безсимптомно і виявляється при різних профілактичних обстеженнях, в тому числі в якості статевих партнерів, і при розвитку ускладнень. Мабуть, цією обставиною можна пояснити меншу самообращаемость за медичною допомогою жінок, ніж чоловіків. Це обумовлює необхідність скринінгу на гонорею жінок, що мають високий ризик інфікування.
Лабораторна діагностика
Діагноз гонореї підтверджується на підставі лабораторного виявлення гонокока з типовими морфологічними і тинкторіальних властивостями, виявлення антигену гонокока або нуклеїнової кислоти в клінічних зразках.
Для виявлення гонокока використовується мікроскопічне і культуральне дослідження (у дівчаток і жінок старше 60 років - тільки культуральне, з визначенням ферментативних властивостей гонокока).
Доцільність використання різних методів провокації в даний час викликає обгрунтовані сумніви і є предметом проведення спеціальних наукових досліджень.
Рекомендовані схеми лікування
Вибір схем лікування гонококової інфекції залежить від клінічної картини і анатомічної локалізації захворювання, чутливості штамів N. gonorrtioeae до протимікробних препаратів та обмежень до їх призначенням, можливості асоціації інфекції з іншими захворюваннями, що передаються статевим шляхом, оцінки розвитку побічних ефектів терапії.
У зв'язку з високим ризиком поєднаної гонорейно-хламідійної інфекції при неможливості проведення діагностики урогенітального хламідіозу хворим гонореєю слід призначати протимікробні препарати, ефективні і відносно Chlamydia trachomatis.
Лікування гонококової інфекції нижніх відділів сечостатевої системи без ускладнень
Під неускладненої гонококової інфекцією розуміють первинну інфекцію слизової оболонки нижніх відділів сечостатевих шляхів (уретрит - у чоловіків і жінок, цервіцит, цистит, вульвовагініт - у жінок).
Основна увага при викладі даного розділу приділено методикам одноразового лікування неускладненій гонореї нижніх відділів сечостатевого тракту.
• Цефиксим - 400 мг перорально одноразово
• Цефтриаксон - 250 мг внутрішньом'язово одноразово
• Офлоксацин - 400 мг перорально одноразово
• Ципрофлоксацин - 500 мг перорально одноразово
Альтернативні методи лікування
• Азитроміцин -1 г перорально однократно
• Ломефлоксацин - 600 мг перорально одноразово
• Норфлоксацин - 800 мг перорально одноразово
• Пефлоксацин - 600 мг перорально одноразово
• Спектиномицин - 2,0 г (чоловіки), 4,0 г (жінки) внутрішньом'язово одноразово. Препарат показаний при непереносимості хінолонів і цефалоспоринів.
• Цефодізім - 0,250-500 мг внутрішньом'язово одноразово
• Цефуроксим -1,5 г внутрішньом'язово одноразово
• Цефуроксим аксетил -1,0 г перорально однократно
Всі зазначені препарати (крім спектиномицина) також високо ефективні при аноректальної гонореї. При гонорейному ураженні гортані найбільш ефективними препаратами (лікування більш ніж у 90% пацієнтів) є цефтриаксон, ципрофлоксацин в зазначених дозах, доксициклін по 100 мг 2 рази на день протягом 7 днів, поєднання офлоксацину (400 мг перорально) і азитроміцину (1 г перорально ) одноразово.
Фторхінолони протипоказані дітям і підліткам до 14 років, вагітним і годуючим жінкам.
Існує ряд інших антибіотиків, ефективних щодо гонококової інфекції, однак у завдання цього видання не входить перерахування всіх відомих активних лікарських засобів.
При одночасному виявленні С. trachomatis призначається азитроміцин 1 г одноразово перорально або доксициклін по 0,1 г 2 рази на добу перорально протягом 7 днів.
Доцільним є організація регіональних центрів по контролю за зміною чутливості виділених штамів гонококів до основних груп антибіотиків (пеніцилінів, тетрациклінів, цефалоспоринів, хінолонів і спектиноміцину).
При виявленні в регіонах бета-лактамазопродуцирующих штамів N. gonorrtioeae доцільно призначати препарати, що не містять бета-лактамних кільця або пригнічують активність бета-лактамази (підсилювати клавуланатом - АУГМЕНТИН, амоксиклав).
Лікування гонококової інфекції нижніх відділів сечостатевої системи з ускладненнями, верхніх відділів та органів малого таза
Лікування хворих слід здійснювати в стаціонарних умовах. Тактика терапії залежить від характеру клінічного перебігу гонореї. Так, при абссцедірованіі парауретральних і великих вестибулярних залоз поряд з антибактеріальними препаратами, ефективними відносно N. gonorrtioeae, необхідно використовувати відповідні патогенетичні, фізіотерапевтичні і хірургічні методи лікування.
Етіологічне лікування ускладненої гонококової інфекції сечостатевої системи і органів малого тазу
• Цефтриаксон -1,0 г внутрішньом'язово або внутрішньовенно кожні 24 години
Альтернативні схеми лікування
• Канамицин -1 000 000 ОД внутрішньом'язово кожні 12 год
• Спектиномицин - 2,0 г внутрішньом'язово кожні 12 год
• Цефотаксим -1,0 г внутрішньовенно кожні 8 год
• Ципрофлоксацин - 500 мг внутрішньовенно кожні 12 год
Терапія даними препаратами повинна тривати не менше 24-48 годин після зникнення клінічних симптомів, після чого при необхідності лікування може бути продовжене протягом 7 днів нижченаведеними препаратами.
• Доксициклін - 0,1 г перорально кожні 12 год
• Ломефлоксацин - 400 мг перорально кожні 12 год
• Метациклин (рондомицин) - 0,3 г перорально кожні 6 год
• Офлоксацин - 400 мг перорально кожні 12 год
• Пефлоксацин - 400 мг перорально кожні 12 год
• Ципрофлоксацин - 500 мг перорально кожні 12 год
Поряд з цим, при наявності показань не виключається проведення патогенетичної, симптоматичної, імуномодулюючу терапії.
Лікування гонококовому кон'юнктивіту
• Цефтриаксон -1.0 г внутрішньом'язово одноразово. Місцеве лікування: 1% -ний розчин нітрату срібла, 1% -ва тетрациклінової, 0,5% -ва ерітроміціновая очні мазі.
Гонококові інфекції у новонароджених
Інфікування новонароджених відбувається при проходженні через родові шляхи матері, хворий гонореєю.
Клінічні прояви гонококової інфекції виявляються у дитини на 2-5-й день життя і включають офтальмию новонароджених, риніт, вагініт, уретрит, септичні стани, в тому числі артрит і менінгіт.
Лікування офтальмии новонароджених
• Цефтриаксон - 25-50 мг / кг маси тіла (але не більше 125 мг) внутрішньом'язово або внутрішньовенно 1 раз на добу протягом 2-3 днів.
Лікування проводиться з залученням неонатологів, офтальмологів, невропатологів. Призначення цефтриаксону недоношеним дітям і дітям з підвищеним білірубіном здійснюється з особливою обережністю.
Профілактика офтальмии новонароджених
Профілактику офтальмии слід проводити всім новонародженим відразу ж після народження одним з нижчезазначених препаратів.
• Ляпіс - 1% -ний водний розчин одноразово
• Еритроміцин - 0,5% -ва очна мазь одноразово
• Тетрациклін -1% -ва очна мазь одноразово
Лікування ускладнень неонатальної гонококковой інфекції
До ускладнень неонатальної гонококковой інфекції ставляться сепсис, артрит, менінгіт, для етіологічної діагностики, яких необхідно проведення культурального дослідження крові, спинномозковій рідині і іншого клінічного матеріалу для ідентифікації N. gonorrboeae з подальшим вивченням ферментативних властивостей виділених штамів збудника і його чутливості до антибіотиків.
• Цефтриаксон - 25-50 мг / кг маси тіла внутрішньом'язово або внутрішньовенно 1 раз на добу протягом 7 днів (при менінгіті 10-14 днів).
• Цефотаксим - 25 мг / кг маси тіла внутрішньом'язово або внутрішньовенно кожні 12 годин протягом 7 днів (при менінгіті 10-14 днів)
Профілактичне лікування новонароджених, які народилися від матерів, хворих на гонорею
У зв'язку з високим ризиком інфікування новонароджених рекомендується проводити лікування навіть при відсутності у них ознак гонококової інфекції.
• Цефтриаксон - 25-50 мг / кг маси тіла (але не більше 125 мг) внутрішньом'язово одноразово
Лікування гонококової інфекції у дітей
Найчастіше гонококові інфекції у дітей до підліткового віку є результатом сексуального насильства.
Тактика ведення дітей і підлітків, які зазнали сексуального насильства, наведена у відповідному розділі даних методичних матеріалів.
• Цефтриаксон -125 мг внутрішньом'язово одноразово (при масі тіла менше 45кг)
Альтернативна схема лікування
• Спектиномицин - 40 мг / кг маси (не більше 2,0 г) внутрішньом'язово одноразово
У дітей з масою тіла більше 45 кг лікування гонореї проводиться відповідно до схем призначення препаратів у дорослих з урахуванням відповідних протипоказань.
лікування вагітних
Лікування вагітних здійснюється в умовах стаціонару на будь-якому терміні гестації антибактеріальними препаратами, що не надають впливу на плід.
Препаратами вибору при вагітності є деякі цефалоспорини, макроліди, спектиноміцин, бензилпенициллин. Протипоказані тетрацикліни, фторхінолони, аміноглікозиди.
Застосування імуномодулюючих і биостимулирующих препаратів при гонококової інфекції має бути суворо обгрунтованим.
До встановлення критерію вилікування гонореї приступають через 7-10 днів після завершення курсу лікування. Критеріями вилікування є: відсутність суб'єктивних і об'єктивних симптомів захворювання, негативні результати мікроскопічного та культурального досліджень. При наявності клініко-лабораторних даних, що свідчать про збереження запального процесу, рекомендується повторне обстеження з обов'язковим культуральним дослідженням і винятком супутніх інфекцій.
Гонококи, виявлені після проведеного лікування, найчастіше є наслідком реінфекції. При встановленні рецидиву гонореї необхідно здійснювати культуральне дослідження з визначенням чутливості гонокока до антибіотиків.
В останні роки з'явилися дані, що свідчать про можливість скорочення термінів клініко-лабораторного спостереження за жінками після повноцінного лікування гонококової інфекції.
До призначення антибактеріальних препаратів з приводу гонореї слід здійснювати серологічне обстеження на сифіліс. З огляду на епідеміологічну ситуацію в країні з захворюваністю на сифіліс, при неможливості серологічного обстеження на сифіліс статевих партнерів повторне серологічне обстеження хворого гонореєю проводиться через 3 місяці.
При лікуванні гонореї з невстановленим джерелом зараження слід переважно застосовувати препарати, що мають активність і щодо Т.pallidum. т. е. які надають превентивне противосифилитическое дію (цефтриаксон, азитроміцин).
Статеві партнери хворих на гонорею підлягають обстеженню і лікуванню, якщо статевий контакт мав місце за 30 днів до появи симптомів захворювання у пацієнта. У разі суб'єктивно безсимптомного перебігу гонореї обстеження та лікування підлягають статеві партнери, які мали статевий контакт протягом 60 днів до встановлення діагнозу гонореї.
Обстеженню підлягають діти, якщо у їх матерів або у осіб, які здійснюють догляд за ними, виявляється гонорея.