реферат ампутація

1 Історія
2 Класифікація ампутацій
3 Показання
4 Необхідний інструментарій
5 Моменти оперативного прийому
6 Особливості виконання
- 6.1 У дітей
- 6.2 У воєнний час
7 Ампутація як покарання
8 Травматична ампутація
9 Перша допомога при травматичної ампутації Примітки

Ілюстрація процесу ампутації з підручника хірургії (1537 рік)

Ампутація (лат. Amputatio) - усічення дистально розташованої частини органу в результаті травми або хірургічної операції. Найбільш часто термін вживається в значенні «ампутація кінцівки» - усічення її протягом кістки (або декількох кісток) на відміну від екзартікуляціі (виокремлення на рівні суглоба). Застарілим терміном «ампутація матки» також називають операцію гістеректомії. Термін походить від лат. amputare «усікати, видаляти, відсікати геть», з лат. ambi ( «всюди») і лат. putare ( «підрізати»). У латинських текстах термін ніколи не використовувався для характеристики операції, але тільки для позначення покарання.

1. Історія

Ампутація - одна з найдавніших операцій. Гіппократ проводив ампутацію в межах мертвих тканин, пізніше Цельс запропонував проводити її, захоплюючи здорові тканини, що було більш доцільно, але в середні століття все це було забуто. У XVI столітті Паре запропонував перев'язку судин замість припікання розпеченим залізом або опускання в киплячу олію, потім Луї Пті став прикривати культю шкірою, і в XIX столітті Пирогов запропонував кістково-пластичні операції.

2. Класифікація ампутацій

1. За часом виконання (по П. А. Купріянова - Н. Н. Бурденко)

Первинні (в порядку первинної хірургічної обробки)
- ранні
- пізні
Вторинні (з приводу ускладнень)
Повторні (реампутации)

2. За способом усічення м'яких тканин

Кругові - застосовуються на тих відділах кінцівок, де кістка рівномірно оточена м'якими тканинами. Розрізняють такі види кругових ампутацій:
- Гільйотинні: всі м'які тканини і кістка відсікаються в одній площині без відтягування шкіри. Зазвичай застосовуються при анаеробної інфекції, особливо при газовій гангрені, так як при такому способі культя добре аерується. Однак при такому способі видалення уражених тканин утворюється порочна кукса, що вимагає реампутации.
- Одномоментні: шкіра і підшкірна жирова клітковина відтягується проксимально, потім весь шар м'яких тканин перетинається ампутаційна ножем, а кістка перепилювати. Єдина перевага полягає в швидкості виконання - така операція проводиться в тому випадку, якщо ослаблений хворий не може перенести більш складний спосіб ампутації.
- Двухмоментное: спочатку розтинають відтягнути проксимально шкіра, підшкірна жирова клітковина і поверхнева фасція (1-й момент), потім по краю шкіри розсікаються м'язи (2-й момент) і перепилювати кістка.
- Трехмоментной конус-кругова ампутація стегна по Н. І. Пирогову: спочатку розтинають відтягнути проксимально шкіра, підшкірна жирова клітковина і поверхнева фасція (1-й момент), потім по краю шкіри розсікаються поверхневі м'язи (2-й момент), далі по краю сократившихся поверхневих м'язів розсікаються глибокі м'язи (3-й момент), після чого м'які тканини зрушують проксимально ретрактором і перепилюють кістка. Два останніх способу ампутації дозволяють укрити опил кістки м'якими тканинами, що утворюють «конус».
елліпсовідниє
Клаптеві - зазвичай виробляються на гомілки і передпліччя.
- Однолоскутние
- Двухлоскутние (з передньо-задніми і кособоковимі клаптями)

3. По відношенню до окістя

Субперіостальні - пластичний спосіб, при якому опил кістки покривається клаптями окістя з видаляється частини;
Аперіостальние - спосіб ампутації у дорослих, при якому протягом 4 см залишається оголена кістка. При цьому способі окістя перетинають скальпелем і зрушують распатором Фарабефа дистально на відстань не менше 0.5 см, а розпилювання кістки ведуть на відстані 2-3 мм дистальніше від рівного проксимального краю окістя;
Періостальних - окістя розсікають дистальнее рівня розпилу кістки і відтягують проксимально, щоб далі укрити нею опил кістки. Метод застосуємо тільки в дитячій хірургії унаслідок гарної еластичності окістя у дітей; подібна операція у дорослих призводить до пошкодження окістя, що веде до її окостеніння з утворенням остеофітів, які стають причиною формування хибної кукси.

4. За способом закриття кісткового опіла

Кістково-пластична ампутація за методом Пирогова (1867)

Кістковопластичні (застосовуються зазвичай при ампутації нижніх кінцівок - наприклад, ампутація гомілки за Пироговим, по Біру, ампутація стегна по Грітті-Шимановському-Альбрехта). При цьому способі опил вкривають кістковим клаптем (наприклад, при видаленні гомілки за Пироговим - клаптем п'яткової кістки), що дозволяє сформувати повноцінну опорну куксу завдяки відсутності травматизації м'яких тканин опилом кістки.
Періостопластіческіе
Тенопластіческіе (напр. Ампутація стегна по Каллендер)
Міопластіческіе (над опилом кістки м'язи зшиваються практично завжди, крім важких вогнепальних поранень, анаеробної інфекції, судинної патології)
З пластикою шкірно-підшкірно-фасціальними клаптями
Без закриття кукси

3. Показання

«Ампутація виконується як засіб порятунку життя хворого, коли всі засоби порятунку кінцівки вичерпані» (В. А. Опель). В даний час зменшення кількості ампутацій і зниження їх рівня є одним із найважливіших завдань охорони здоров'я.

Ускладнення захворювань судин при неможливості реконструктивного лікування (суха гангрена кінцівки, хронічна критична ішемія кінцівки - стадії III-IV за класифікацією Fontain-Покровського - при неможливості її усунення, гостра необоротна ішемія кінцівки, синя флегмазія - тотальний тромбоз всіх венозних стовбурів, біла флегмазія - тотальний тромбоз артерій і вен кінцівки). Рішення про ампутацію приймається тільки спільно з судинним хірургом. Реконструктивна судинна операція менш травматична для хворого, ніж ампутація. Однак в разі незворотною ішемії кінцівки виконання ампутації є єдино можливим методом порятунку пацієнта, так як відновлення кровотоку в кінцівки може привести до загибелі на тлі важкої реперфузійного синдрому.
Важка гнійна патологія. що загрожує життю (анаеробна інфекція, в тому числі газова гангрена, волога гангрена). Частіше, ніж при інших формах хірургічної інфекції кінцівок, до ампутацій вдаються у хворих з синдромом діабетичної стопи, так як у них є порушення місцевої судинної запальної реакції (відмежування) і імунітету. Однак більш, ніж у половини хворих з діабетичною стопою ампутації можна уникнути при повноцінному лікуванні. В сучасних умовах показання до ампутації при хірургічної інфекції повинні бути значно скорочені за рахунок застосування активної хірургічної тактики, сучасних антибіотиків і засобів місцевого лікування.
Важка травма (синдром тривалого здавлення, кінцівку, що висить на клапті м'яких тканин і т. П.) В даний час показання до первинної ампутації при травмі різко обмежені, так як є можливості реплантації кінцівки, є сучасні способи лікування ран і ранової інфекції.
Злоякісні новоутворення.
- саркоми: остеогенна саркома, остеохондрома, фібросаркома, епітеліоїдна саркома, саркома Юінга, синовіальна саркома, крижово-куприкова тератома;
- меланома;
- Пізні стадії раку шкіри;
Ортопедичні захворювання, що порушують функцію кінцівки і не підлягають ортопедичної корекції. До таких відносять різні варіанти порочної кукси, що вимагають реампутации.

4. Необхідний інструментарій

артеріальний джгут (протипоказаний хворим з патологією судин),
скальпель
хірургічні пінцети,
гачки Фарабефа (або малі 3-зубі Фолькмана),
кровоспинні затискачі
ампутаційний ніж,
ретрактор або його марлеві замінники - linteum fissum et bifissum,
Распатори (Фарабефа, дуаєн),
пила (листова, дугова або дротова, осциляційного, циркулярна),
долото,
рашпіль (грубий напилок для сточування краю кістки),
гостре лезо бритви, затиснуте в затиск (для нерва),
шприц з новокаїном,
шприц зі спиртом (для блокади нерва),
товста кетгутових нитка для нерва,
голкотримачі, голки, нитки.

5. Моменти оперативного прийому

Викроювання шкірно-підшкірно-апоневротических шматків;
Розсічення м'язів ножем (в останню чергу медіальної боку, де розташовується основний судинно-нервовий пучок);
Обробка окістя (аперіостальним, періостальних або субперіостальну способом);
Перепилювання кістки (під ретрактором, опил без гострих країв, акуратний, трохи округлий);
Обробка кісткового опіла. При ампутації гомілки необхідно зрубати горбистістьвеликогомілкової кістки. При ампутації з перетином непарних кісток малоберцовая кістка перепилювати вище великогомілкової, променева вище ліктьової через нерівномірне зростання;
Обробка нерва (знаходять по проекційної лінії, виділяється з навколишніх тканин, акуратно якомога вище туго, але не грубо перев'язується кетгутовой лигатурой, вище лігатури вводиться новокаїн 0,5-1% 2-3 мл, тільки потім 95% спирт, після чого кінчик відсікається нижче лігатури лезом бритви);
Ревізія кукси, висічення нежиттєздатних м'язів (не скорочуються, кольору вареного м'яса), на гомілки завжди - камбаловидной м'язи, гемостаз прошивними лигатурами;
Роздільна перев'язка елементів судинно-нервового пучка;
Шов на м'язи (крім важкої ішемії, вогнепальної рани, анаеробної інфекції).

6. Особливості виконання

Інвалід-ампутант Першої світової війни

6.1. У дітей

Кістки ростуть швидше м'яких тканин, тому на задньому клапті потрібно довшим;
Задні клапті скорочуються краще передніх, тому їх потрібно формувати довше;
Непарні кістки заживають з різною швидкістю, тому малоберцовая кістка відсікається вище великогомілкової, а променева вище ліктьової;
Обов'язково збереження окістя;
Зберігати якомога довші сегменти кінцівок;

6.2. У воєнний час

Ампутація виконується в умовах масового надходження постраждалих, не завжди в оснащеної операційної, не завжди кваліфікованими хірургами, може бути відсутнім анестезіологічне посібник. Фактор часу відіграє першорядне значення, міркування подальшого протезування відступають на другий план.

7. Ампутація як покарання

Протягом історії в законодавстві багатьох країн була присутня ампутація як покарання за злочини. При цьому переслідувалися три мети - не допустити скоєння нового злочину цією людиною, виділити його з маси інших людей і показати значення ампутації як виховної заходи по відношенню до потенційних злочинців. Так, шаріатом передбачається відсікання руки за крадіжку.

8. Травматична ампутація

Травматична ампутація виникає при відриві або відсікання кінцівки, яка виникла в результаті травми. Виділяють повну і неповну травматичну ампутацію кінцівок і їх частин.

При повній ампутації відокремлений сегмент кінцівки не має зв'язків з куксою.
При неповної травматичної ампутації відбувається пошкодження судин, нервових стовбурів, сухожиль з частковим збереженням шкірного покриву і м'яких тканин.

За характером і механізму ушкоджень тканин розрізняють наступні види травматичної ампутації:

від роздавлювання,
гільйотина (рубана, різана),
тракционная (відрив),
комбінована (з багатьма пошкодженнями).

Кожен з цих видів ампутації має характерну відмінність і визначає показання до хірургічної тактики.

9. Перша допомога при травматичної ампутації

Травматична ампутація є важкою загрозливою життя травмою, і подальший прогноз перебігу захворювання у потерпілого визначається адекватністю і своєчасністю надання йому першої допомоги.

В першу чергу в разі такої травми слід виконати зупинку кровотечі, для цього необхідно накласти на уражену кінцівку стандартизований або імпровізований джгут. Потім слід вжити заходів до збереження ампутированного фрагмента тіла. Для цього ампутат необхідно укласти в ємність з по можливості низькою температурою, це дозволить уповільнити процеси руйнування клітин, і дасть шанс на відновлення ампутированного фрагмента тіла.

Однак слід пам'ятати, що навіть своєчасне занурення ампутированного фрагмента кінцівки не гарантує її відновлення. Найбільш високі шанси на відновлення мають ампутації з рівним зрізом, найменші роздавлені і тракційні. Операція з відновлення ампутованою кінцівки відноситься до розряду складних високотехнологічних методик, займає кілька годин і може бути виконана тільки в найбільших добре обладнаних клініках, в таких як провідні НДІ, великі регіональні або федеральні медичні центри.