Рак слизової оболонки порожнини рота є рідкісною формою злоякісних пухлин, складаючи 1-2% усіх злоякісних но-вообразованій.
Причини раку слизової оболонки порожнини рота
Більш висока захворюваність спостерігається серед населення республік Середньої Азії, а за кордоном - в Індії, Па-Кістанов, Цейлоні, країнах південно-східної Азії. Привертає до розвитку цієї форми раку тривале подразнення слизової обо-лочки каріозними зубами, неправильно виготовленими протезами. Відоме значення надається паління і вживання алкоголю. До факторів слід віднести і тривале раз Роздратування слизової оболонки «насом» (закладання під язик) або «бетелем» (жування), до чого має схильність населення від-ділових країн або республік нашої країни. При цьому відому роль відіграє авітаміноз. Зазначені фактори, викликаючи атрофію слі-зистой оболонки і склеротичні зміни в підслизовому шарі, сприяють розвитку передпухлинних станів. До них слід також відносити лейкоплакии і лейкокератоз, довго не заго-вающие виразки, що виникають зазвичай у осіб, які не дотримуються пра-вил гігієни.
Рак слизової оболонки по-лости рота в початковій фазі свого розвитку макроскопически проявляється виразковою формою, яка визначається більш ніж в 50% всіх спостережень. Рідше зустрічаються екзофітні (папілярні) або інфільтративні форми. Виразкова форма характеризується наяв-Чієм виразки з валікообразнимі краями, щільним інфільтратом ос-вання і дрібнозернистим дном виразки. Папілярні (екзофітні) форми мають вигляд горбистих, грибоподібних утворень, нерідко з виразкою або некрозом їх поверхні. При інфільтративні форми визначається щільний горбок або ущільнення без мучений-ня слизової оболонки над ним. У розвинутій стадії раку слизової оболонки порожнини рота частіше на-блюдается поєднання виразкової і инфильтративной форм, коли наря-ду з великим ущільненням є і виразка. За гістологіче-ської структурі до 90% раку слизової оболонки порожнини рота представлені плоскоклітинний ороговевающим, а рідше неороговевающим раком. Зустрічається також залозистий рак (аденокарцинома) і ще рідше - мукоепідермоідная і ціліндроклеточную. Ці форми раку виникають з малих слинних залоз і локалізуються в тих місцях, де вони мають у своєму розпорядженні-ся (корінь язика, тверде і м'яке піднебіння, рідше слизова оболонка щік).
Симптоми раку слизової оболонки порожнини рота
Він може виникати в різних анатомічних відділах. Найбільш часто вражаючи-ла мову (55-60% всіх локалізацій раку порожнини рота). На другому місці по локалізації варто рак слизової оболонки щоки і дна порожнини рота. Значно рідше рак зустрічається на м'я-кому і твердому небі, альвеолярних краях верхньої щелепи і ще рідше в нижній щелепі.
Симптоми раку слизової оболонки порожнини рота в залежності від розташування пухлини клінічні проявле-ня раку бувають різними, проте в початковому періоді при всіх локалізаціях суб'єктивні відчуття зводяться лише до неприят-ним відчуттям або помірної болю в зоні Патологіч-ського осередку, почуттю печіння при прийомі гострої і солоної їжі, легкоїхворобливості при ковтанні. При розвитку раку слизової оболонки щоки з лейкоплакии може бути відзначена шорсткість або ущільнення білої плями. Для раку слизової оболонки альвео-лярного відростка щелепи характерно розпушення ясен. При огляді порожнини рота в цей період лікар виявляє на місці ло-калізаціі пухлини або поверхневу виразку, або бляшковід-ве ущільнення, а іноді папілломатозние розростання.
У наступній фазі - періоді розвиненого захворювання - клиниче-ська картина проявляється болями (в залежності від локалізації їх характер буває різним), посиленим слинотечею, часто вже не-приємним, смердючим запахом з рота. При огляді в цей період визначається або грибовидная пухлина з досить чіткої межі-цей і щільним підставою, або виразка з щільними валікообразнимі краями і сірим некротичним дном. При інфільтративні форми раку може визначатися велике ущільнення з щелевидной яз-вої в центрі.
Пухлинний процес поширюється досить швидко і в нього залучаються суміжні анатомічні ділянки: при раку мови пора-жаются дно порожнини рота, при раку слизової альвеолярного відростка нижньої щелепи - кісткова тканина щелепи, при раку щоки відзначається проростання шкіри. Надалі процес переходить в термінальний, запущений період, коли біль-ні страждають від болісних відчуттів, порушення мови і ковтання. Ускладнено відкривання рота. З виразок пухлини може бути кровотеча. У зв'язку з ускладненням ковтання і болями наруша-ється харчування хворих, розвивається виснаження. У цей період часто виникає пневмонія. Пневмонія або кровотеча на тлі роз-вающий виснаження найчастіше бувають причиною смерті хворих.
Рак слизової оболонки порожнини рота відрізняється агресивністю. Не тільки в місцевому поширенні, але і по метастазування. більш злоякісний перебіг пухлини задніх відділів порожнини, що пов'язано з більш раннім метастазуванням їх в глибокі лімфатичні вузли. Метастазування в підщелепні і глибокі шийні лімфовузли характерно для всіх локалізацій раку слизової оболонки порожнини. При цьому є й деякі особливості. Так, для пухлин передніх і середніх відділів мови першим регіонарним бар'єром є лімфатичні вузли підщелепної області, а для кореня язика - глибокі (верхні і середні) лімфатичні вузли. Найбільш раннє метастазування спостерігається при раку мови і дна порожнини рота. Частота метастазів вариабельна, складаючи від 40 до 76 і навіть 86%. Нерідко спостерігаються двосторонні метастази або метастази на боці, протилежному первинної пухлини.
Діагностика раку слизової оболонки порожнини рота
Правильний діагноз раку слизової оболонки порожнини рота ставиться на підставі огляду, пальпаторного обсле-нання пухлини і зон регіонарного метастазування. При осмот-ре порожнини рота слід вдаватися до інструментального ис-слідування за допомогою дзеркал і шпателя, що дозволяє виявити пухлину в важко доступних для звичайного огляду відділах (корінь язика, щечно-ясенний кишеню). При укритих виразками формах можна провести цитологічне дослідження, для чого з поверхні пухлини беруть відбиток (або мазок). У кожному разі діагноз слід підтвердити морфологічними даними. Ес-ли цитологічне дослідження дає негативну відповідь або не може бути здійснене, слід вдатися до біопсії. Її це-лесообразно виробляти після 2-3 сеансів опромінення (дистанці-ційна гамма-терапія) конхотомом або електропетлей (скальпелем) з краю пухлини з коагуляцією поверхні рани. При неіз'язвленних (інфільтративних) формах показана пункція пухлини з цитологічним дослідженням. Однак тільки позитивні дан-ні можуть служити підтвердженням діагнозу. При негативній відповіді цитологічного дослідження слід і при цих формах вдаватися до біопсії. У разі невеликої (до 1 см) неіз'язвленной пухлини доцільно її повне висічення; при значному інфільтраті показано висічення шматочка у вигляді часточки лимона і накладення 2-3 кетгутових швів.
Правильний діагноз раку слизової оболонки порожнини рота ставиться на підставі наведеної вище клінічної картини, проте вона дещо відрізняється при различ-них локалізаціях раку, що вимагає окремого опису, особливо при диференціальної діагностики.
Рак мови це найбільш часто зустрічається форма раку слизових оболонок порожнини рота. Ця пухлина описана в окремій статті.
Рак слизової оболонки альвеолярного отрост-ка щелепи. Цю форму раку також слід дифференциро-вать від вторинного проростання пухлини, що виходить із слизової оболонки верхньощелепної пазухи або з первинної пухлини нижньої щелепи. Для цієї локалізації первинного раку клінічно в на-початковому періоді захворювання характерно розпушення ясен, появ-ня сосочкових розростань або виразки. Надалі відбувається розхитування зубів, випадання їх із заповненням лунки пухлини-вої тканиною. В інших випадках можливе тільки потовщення альвео-лярного відростка зі збереженою і на вигляд не зміненої слизовою оболонкою. Для цієї локалізації раку особливо важливо вдаватися до біопсії.
Рак м'якого піднебіння описаний в окремій статті.
Лікування раку слизової оболонки порожнини рота
Його слід строго індивідуалізувати в першу чергу в залежності від локалізації пухлини, поширення процесу (стадії), гістологічної форми і загального стану хворого. У всіх випадках лікування слід передувати санацію порожнини рота - видалення каріозних зубів, зубного каменю, металевих коронок.
При лікуванні раку мови найкращі результати в даний час дає комбінований метод, що включає: 1) предопераці-онную променеву терапію вогнища первинної пухлини (перший етап ле-чення); 2) радикальне електрохірургічне висічення первинної пухлини (другий етап лікування); 3) широке хірургічне посікти-ня в єдиному блоці регіонарних лімфовузлів - подчелюст-них, підборіддя і шийних (третій етап лікування).
За стиханні реактивних явищ після опромінення (через 3-4 НЕ-діли) проводиться другий етап лікування - половинна електроексцизія ураженої частини мови. Операція може бути виконана під місцевою провідникової анестезією 2% розчином новокаїну, але перевага віддається інтубаційної наркозом. Техніка цієї опе-рації зводиться до максимального виведенню мови з порожнини рота за шовкові нитки, прошиті через передні відділи обох полови-нок мови. Для кращого виведення мови з порожнини рота можна надсечь вуздечку. На удаляемую половину біля кореня накладають на всю товщу мови в поперечному напрямку кетгутовий шов (з це-ллю кращого гемостазу). При необхідності видалення піднебінної дуж-ки її також прошивають кетгутом двічі і розсікають між шва-ми. Це забезпечує і кращу мобілізацію мови. Далі електропунктура намічають кордону січуть тканин і, починаючи від кінчика, розсікають мову по середній лінії. На залишається частина мови накладають кетгутовие шви, формуючи спочатку подвиж-ву частину, а потім зшиваючи залишається частина мови зі слизовою оболонкою дна порожнини рота на стороні видалення. Відступивши наперед на 0,5-1 см від петлевого шва біля кореня, що видаляється половину мови перетинають в поперечному напрямку і краї рани зшивають.
Лише при дуже обмежених, поверхневих пухлинах (I ста-дія) переднього відділу мови можна досягти успіху, застосовуючи тільки комбіновану променеву терапію (дистанційну променеву терапію і близькофокусну рентгенотерапію), або електроексцизії з одночасним введенням радіоактивних голок або ниток в ложі і по кордоні зони ексцизію.
Третій етап лікування раку слизової оболонки раку порожнини рота включає оперативне видалення регіонар-них лімфатичних вузлів. Операція проводиться через 2-3 тижні.
Лікування раку дна порожнини рота в принципі таке ж, як раку мови. Але, з огляду на анатомічні особливості, при ліку-ванні первинної пухлини часто доводиться обмежуватися поєднаним променевим методом (дистанційна гамма-терапія з одночасною внутрішньоротової близькофокусною рентгенотерапією, а при залишках пухлини - впровадження радіоактивних голок або нейлонових ниток), у деяких хворих може бути застосований комбінований метод , коли другим етапом здійснюється електроексцизія пухлини з резекцією прилеглої частини мови, альвеолярного відростка або навіть фрагмента нижньої щелепи. При вилікування первинної пухлини показано обов'язкове двостороннє видалення лімфатичних вузлів шиї (операція Крайля або фасциально-футлярних висічення).
При раку альвеолярних відростків проводиться комбіноване лікування. Після дистанційної гамма-терапії в поєднанні з близькофокусною рентгенотерапією осу-ється електрохірургічна резекція альвеолярних відростків верхньої або нижньої щелепи або твердого неба. При цьому висічення повинно проводитися на відстані не менше ніж 3 см від краю опу-холи. Нерідко розкривають порожнину носа і пазухи. Дефекти в твердому небі закривають обтурують протезами.
Прогноз при раку слизової оболонки порожнини рота у хворих, що не піддаються лікуванню, прогноз абсолютно несприятливий. Тривалість життя від появи перших симптомів до смер-ти може коливатися від декількох місяців до 3-5 років. При лікуванні прогноз залежить від форми пухлини (більш сприятливий при екзо- Фітни, папілярних), стадії процесу, локалізації (найгірший при раку задніх відділів кореня язика) і виду терапії. Найкращі ре-зультати спостерігаються при комбінованому методі. За зведеними даними, стійке лікування при раку мови (найбільш частою формою) досягається у 30-35% хворих. При раку першої стадії з локалізацією пухлини в передніх відділах мови лікування досягається в 70-73%, при II стадії - в 50-55% випадків.