Епідеміологія
Рак нирки - найчастіше онкологічне захворювання ниркової тканини. Зрідка зустрічаються пухлини ниркової балії і саркоми (пухлини Вілмса, Wilms tumors). Останні вражають виключно дітей, причому до 90% пухлин Вілмса діагностується у пацієнтів молодше 5 років.
Щорічно в світі реєструють 189,1 тис. Нових випадків цього захворювання (2,2% - серед злоякісних новоутворень у чоловіків і 1,5% - у жінок) і 91,1 тис. Смертей. Середній вік хворих становить 61,4 року, померлих - 66 років.
Інший типовою різновидом раку нирки (10-15% випадків) є папілярні карциноми нирок; багато папілярні форми раку нирки відрізняються відносно благополучним перебігом. Хромофобние пухлини складають 5% раку нирки також характеризуються непоганим прогнозом. Карциноми збирають відділів ниркових канальців зустрічаються досить рідко (менше 1% раку нирки) і являють собою найбільш агресивну різновид новоутворень даної локалізації.
Нирково-клітинні карциноми складають приблизно 3% від усіх онкологічних захворювань у дорослих. Зустрічальність раку нирки зростає приблизно на 2,5% щорічно. Індивідуальний ризик раку нирки становить 0,8-1,4%, в залежності від статі і представленості факторів ризику. Приріст захворюваності на рак нирки принаймні частково пов'язаний з широким впровадженням об'ємних методів дослідження (ультразвукової діагностики, комп'ютерної томографії, ядерно-магнітного резонансу), що дозволяють виявляти невеликі, безсимптомні новоутворення. Однак частота запущених форм раку нирки також продовжує збільшуватися, що вказує на існування «істинного» приросту захворюваності.
Найбільша частота раку нирки відзначається в країнах Північної Америки та Скандинавії. Рідкісна зустрічальність раку нирки властива країнам Південної Америки, Азії та Африки. Чоловіки хворіють на рак нирки приблизно в два рази частіше за жінок. Пік захворюваності припадає на вік 50-70 років; при спадковий характер патогенезу рак нирки може виникати істотно раніше, найчастіше у людей молодше 40 років.
У світі захворюваність на рак нирки коливається приблизно від 2,0 до 12,0 на 100 тис. Чол. Високі показники характерні для розвинених країн Америки та Європи, а низькі - для Азії, включаючи Японію, Індію, Китай.
- світлоклітинний рак нирки;
- мультилокулярні світлоклітинний рак нирки;
- папілярний рак нирки;
- хромофобная рак нирки;
- рак збірних протоків Bellini;
- медулярний рак нирки;
- рак з транслокацией Хр 11;
- рак, асоційований з нейробластомою;
- слизовий тубулярний і веретеноклеточний рак;
- рак нирки (некласифікований);
- папиллярная аденома;
- Онкоцитома.
- змішані мезенхімальні і епітеліальні пухлини;
- нейроендокринні пухлини;
- гематопоетичні і лімфоїдні пухлини;
- герміногенних-клітинні пухлини.
Метастатичний рак нирки.
В даний час в багатьох країнах, використовують класифікацію, запропоновану Міжнародним протиракову союзом (6-е видання), докладно висвітлює ступінь поширеності пухлинного процесу з метою визначення лікувальної тактики. При використанні класифікації ТNМ обов'язково необхідно гістологічне підтвердження діагнозу.
Т - первинна пухлина:
Тх - недостатньо даних для оцінки первинної пухлини;
Т0 - первинна пухлина не визначається;
Т1 - пухлина до 7 см в найбільшому вимірі, обмежена ниркою;
- T1a - пухлина 4 см або менше;
- T1b - пухлина понад 4 см, але менш 7 см;
Т2 - пухлина понад 7 см в найбільшому вимірі, обмежена ниркою;
ТЗ - пухлина поширюється на великі вени або над-почечники або принирковий тканини, але не виходить за межі фасції Герота;
- ТЗА - пухлинна інвазія надниркової залози або паранеф- ральной клітковини в межах фасції Герота;
- ТЗb - пухлина поширюється в ниркову вену або нижню порожнисту вену;
- ПЗС - пухлина поширюється в нижню порожнисту вену вище діафрагми;
Т4 - пухлина поширюється за межі фасції Герота.
N - регіонарні лімфатичні вузли:
- Nx - регіонарні лімфатичні вузли не можуть бути оцінені;
- N0 - немає метастазів в регіонарних лімфатичних вузлах; N1 - метастаз в одному лімфатичному вузлі;
- N2 - метастази більш ніж в одному регионарном лімфатичному вузлі.
М - віддалені метастази:
- Мх - віддалені метастази не можуть бути оцінені;
- М0 - немає віддалених метастазів;
- M1 - віддалені метастази.
G - гістологічна градація:
- Gx - ступінь диференціювання не може бути оцінена;
- G1 - високодиференційована пухлина;
- G2 - помірно диференційована пухлина;
- G3 -4 - низкодифференцированная / недиференційована пухлина.
Групування за стадіями: Стадія I Т1 N0 М0 Стадія 11 Т2 N0 М0 Стадія 111 ТЗ N0 М0 Tl, Т2, ТЗ N1 М0 Стадія IV Т4 N0, N1 М0 Будь-яка Т N2 М0 Будь-яка Т Будь-яка N M1.
Діагностика раку нирки
Найбільш часто пухлина нирки виявляють при УЗД. Незважаючи на високу діагностичну цінність УЗД, остання завжди повинна бути доповнена КТ основним методом діагностики об'ємних утворень нирки. МРТ виконують хворим з алергією на йодовмісні контрастні речовини, хронічної ниркової недостатності, пухлинних тромбозом нижньої порожнистої вени, а також для підтвердження кісткових метастазів. При обстеженні хворих пухлинами ниркової паренхіми КТ органів черевної порожнини, заочеревинного простору і легких обов'язкова діагностична процедура, спрямована на виявлення регіонарних і віддалених метастазів. Сканування кісток рекомендують хворим з відповідними скаргами і / або підвищенням активності лужної фосфатази сироватки крові. КТ головного мозку показана пацієнтам з неврологічними симптомами.
Лікування раку нирки
Радикальна нефректомія залишається золотим стандартом лікування локалізованого і местнораспространённого раку нирки (T1a-T4N0 / + M0). Дане втручання має на увазі видалення нирки єдиним блоком з надпочечником і паранефрите в межах фасції Герота в поєднанні з регионарной лімфаденектоміей. Пухлинний венозний тромбоз - показання до тромбектоміі, методика якої визначається протяжністю тромбу і ступенем його фіксації до інтимі судини і, у випадках поширення пухлини в праві відділи серця, до ендокардит.
При маленьких пухлинах використовують органозберігаючі операції. Облігатні показання для резекції нирки значно знизився рівень / відсутність видільної функції, гіпоплазія / аплазія контралатеральної нирки або двостороннє пухлинне ураження; відносними показаннями вважають зниження функції контралатеральной нирки, високий ризик післяопераційної гострої ниркової недостатності, вроджені форми двостороннього раку нирки з високою ймовірністю виникнення метахронность пухлин в контралатеральної нирці. Елективний показанням до органозберігаючого втручання служить рак нирки в стадії Т1а при незміненій контралатеральної нирці.
Резекція нирки у пацієнтів з пухлиною менше 4 см здатна забезпечити безрецидивную і віддалену виживаність, порівнянну з результатами радикальної нефректомії. Дискутується питання про адекватність резекції нирки зі стадією Tib при розмірах пухлини 4-7 см. Якщо пухлина повністю видалена, то величина хірургічного краю (при відступі від пухлини більше 1 мм) не асоціювати з більшою ймовірністю виникнення місцевого рецидиву.
Лапароскопічна резекція нирки може бути альтернативою відкритої резекції у обмеженого числа хворих і її повинен виконувати хірург, який має досвід подібних операцій. Оптимальні показання для втручань такого типу - маленькі пухлини, розташовані переважно екстрапаренхіматозно.
Використання лапароскопічного доступу асоційоване з меншою травматичністю і хорошим косметичним ефектом, проте призводить до збільшення часу ішемії і підвищенню частоти операційних ускладнень. Онкологічна радикальність даних втручань відповідає відкритим резекції, віддалені результати при тривалих термінах спостереження знаходяться в стадії вивчення.
Мінімально інвазивні методи лікування раку нирки (радіочастотна абляція, кріо-аблация, мікрохвильова аблация, аблация високоінтенсивної сфокусованої ультразвукової хвилею) можуть служити альтернативою оперативному методу у ретельно відібраних хворих. Аблація може бути рекомендована пацієнтам з маленькими пухлинами, розташованими в кірковому шарі паренхіми нирки, які мають протипоказання до оперативного втручання, а також хворим з множинними і / або двосторонніми пухлинами. Результати аблатівная методик вивчають.
Лікування раку нирки: дисемінований рак нирки (М +)
У разі солітарних або поодиноких метастазів їх оперативне видалення дозволяє вилікувати хворого. Повне видалення всіх метастатичних вогнищ покращує клінічний прогноз при дисемінованому раку нирки. Видалення метастазів рекомендовано пацієнтам з обмеженою кількістю пухлинних вогнищ, можливістю їх радикального оперативного видалення і хорошим соматичним статусом. Видалення метастазів також слід виконувати хворим з резидуальной пухлиною і доступними видалення вогнищами, відреагували на попередню імунотерапію.
Незважаючи на рвднорезістентность раку нирки, променева терапія може бути використана при веудаляемья метастази в головний мозок і кістковими ураженнями. так як вона здатна істотно зменшити симптоматичні прояви яри вищевказаних локалізаціях.
Нирково-клітинна аденокарцинома характеризується гіперекспресією гена множинної лікарської стійкості, продукт якого відповідає за виведення з клітини токсичних речовин, в тому числі цитостатиків. У зв'язку з цим рак нирки хімнорезістентен.
Клінічні спостереження спонтанної регресії і виявлення у хворих на рак нирки в периферичної крові цитотоксичних Т-лімфоцитів, а також популяції мононуклеаров, інфільтруючих пухлина, послужили теоретичною основою того, щоб розцінити нирково-клітинний рак як імуногенну пухлина, лікування якої може бути засноване на модуляції імунітету. До недавнього часу імунотерапія відігравала провідну роль в лікуванні поширених форм раку нирки. Стандартом лікування служила терапія з використанням інтерферону-2а і інтерлейкіну-2.
Сумарний відповідь на імунотерапію інтерфероном а коливається від 10 до 20%. складаючи в середньому 15%, повний - 2%. Тривалість ремісій у переважної більшості пацієнтів невелика і складає 6-10 міс, але у 5-7% хворих з повним відповіддю на лікування можливе досягнення тривалої ремісії. Незважаючи на достатній досвід застосування інтерферону а при дисемінованому раку нирки, оптимальні дози і режими його введення не визначені. Застосування разових доз інтерферону а менш 3 млн ME знижує ефективність. а збільшення разової дози даного цитокіну понад 10 млн ME не дає переваг. Найбільш поширений режим терапії інтерфероном а - 6 млн ME підшкірно. 3 рази на тиждень, які тривалий час.
Загальна ефективність інтерлейкіну-2 становить 15% при частоті повних та часткових ремісій 7 і 8% відповідно. Оптимальні дози інтерлейкіну-2 невідомі; найбільш поширений режим 125-250 МО / кг підшкірно. 3 рази на тиждень, які тривалий час. Найбільша ефективність препарату відзначається при внутрішньовенному введенні, проте це асоційоване з високою частотою важких ускладнень і навіть летальністю, пов'язаних з його токсичністю.
Виділяють фактори несприятливого прогнозу при дисемінованому раку нирки, до яких віднесено соматичний статус (індекс Карновского 151 J, які активно накопичуються в пухлинах нирки і можуть використовуватися як з діагностичною, так і з лікувальною метою. Генетична модифікація протипухлинних вакцин дає можливість підвищити їх ефективність. Введення ex vivo в геном пухлинних клітин певних полінуклеотидних послідовностей дозволяє їм придбати здатність виробляти різні цитокіни, що викликає підвищення і х імуногенності. Відзначено, що вакцини, що стимулюють продукцію гранулоцитарно-макрофагальний колонієстимулюючий фактор, індукують формування імунної відповіді проти слобоіммуногенних пухлин.
Одне з найбільш перспективних напрямків імунотерапії солідних пухлин, резистентних до інших видів лікування, - алогенна трансплантація стовбурових клітин, що викликає реакцію трансплантата проти хазяїна. При цьому використовують неміелоаблатівних методики, що дозволяють надати достатню для проведення алогенної трансплантації імуносупресивну дію без гноблення власного кровотворення реципієнта. Частота клінічно вираженого ефекту такого лікування у хворих на дисемінований рак нирки досягає 53%. Основний фактор, що лімітує - висока токсичність, яка веде до летальності в 12-30% спостережень.
Поява ефективних таргетних препаратів змушує поступово переглядати підходи до лікування дисемінованого раку нирки. Для нирково-клітинного раку властиві мутації VHL (Ван-Гіппеля-Ліндау) гена, що призводить до активації пухлинного патогенезу по шляху ендотеліального фактора росту. У зв'язку з цим препарати, що блокують ангіогенез, призводять до затримки пухлинного росту при нирковій аденокарциноме.
Рак нирки характеризується досить поганим прогнозом: 5-річна виживаність відзначається лише у 40% пацієнтів з пухлинами нирки, в той час як при інших урологічних новоутвореннях (пухлинах простати, сечового міхура) цей показник знаходиться в районі 20%. Подібна статистика пов'язана з тим, що єдиним ефективним методом лікування раку нирки є хірургічний. Рак нирки практично не чутливий ні до традиційної хіміотерапії, ні до радіотерапії. Іноді рак нирки зберігає певну імуногенність, що пояснює існування мимовільних ремісій і навіть регресів захворювання, а також в окремих випадках дозволяє спостерігати вражаючу ефективність лікування високими дозами інтерлейкіну-2 (IL-2).
Повідомте нам про помилку в цьому тексті: