Пухлини товстого кишечника
Пухлини товстого кишечника - це доброякісні або злоякісні новоутворення різної етіології, які розвиваються з епітеліальної або іншої тканини стінок товстої кишки і можуть вражати будь-які її відділи. Доброякісні пухлини досить поширені, за різними даними вони виявляються у 16-40% населення. У багатьох випадках доброякісний процес з часом переходить в злоякісний. Ракові пухлини товстого кишечника займають третє місце серед іншого злоякісної патології травної системи (після раку шлунка і пухлин стравоходу).
Серед всієї онкопатології злоякісні пухлини товстого кишечника за частотою поступаються тільки раку легенів. раковим новоутворенням в шлунку і раку молочної залози. За статистикою, в Британії щороку від цієї патології помирає близько 16 000 тисяч хворих, а в США - 50 000 пацієнтів. У чоловіків захворювання даної групи, особливо злоякісні, виявляють дещо частіше, ніж у жінок. Актуальність пухлин товстого кишечника зростає з кожним роком, переважно в розвинених країнах північної півкулі. Доброякісні процеси так само небезпечні, як і злоякісні, оскільки мають схильність до малігнізації.
Причини пухлин товстого кишечника
Важливе значення у виникненні пухлин товстого кишечника, як злоякісного, так і доброякісного характеру, мають запальні захворювання. При тривалому перебігу (п'ять років і більше) вони можуть ускладнюватися раком. Найбільш небезпечним в цьому плані є неспецифічний виразковий коліт. майже у половини пацієнтів, які хворіють більше тридцяти років, діагностують злоякісні пухлини. Дещо менший відсоток малігнізації відзначається у пацієнтів з хворобою Крона. Також має значення спадковість. Вона повністю доведена в разі таких захворювань, як дифузний поліпоз кишечника, частково доведена при колоректальному раку. Вірусна теорія виникнення доброякісних поліпів кишечника поки остаточно не підтверджена.
Класифікація пухлин товстого кишечника
Пухлини товстого кишечника ділять на доброякісні та злоякісні, а також на пухлини епітеліального і неепітеліального походження. За міжнародною морфологічної класифікації виділяють наступні епітеліальні доброякісні пухлини товстого кишечника. тубулярная аденома, ворсинчатая аденома, тубулярної-ворсинчатая аденома, аденоматоз. З неепітеліальних відомі наступні: ліпома. лейоміома, лейоміосаркома, ангіосаркома і саркома Капоші. Епітеліальні пухлини найпоширеніші, вони складають близько 92% всіх новоутворень, мають більшу схильність до злоякісного переродження.
Злоякісні пухлини товстого кишечника за характером росту поділяють на чотири типи:
- екзофітно-поліповідние пухлини, які ростуть в просвіт кишки;
- ендофітний-виразкові пухлини, що поширюються в стінці кишки, часто дають виразки;
- дифузно-інфільтративні пухлини (злоякісні клітини мають дифузне поширення всередині стінок органу);
- аннулярная пухлини - ростуть по колу кишки.
У двох останніх випадках важко визначаються гістологічні кордону пухлинного процесу, клітини можуть проникати в ділянки, які на перший погляд виглядають здоровими.
При класифікації злоякісних пухлин товстого кишечника велике значення має стадія процесу. Стадійність визначають за допомогою міжнародної загальноприйнятої класифікації TNM, де T - це ступінь проростання пухлини в тканини, N - наявність або відсутність метастазування в регіонарні лімфатичні вузли, M - віддалене метастазування.
T0 - немає ознак пухлинного росту
Tx - неможлива оцінка достовірна первинної пухлини
Tis - carcinoma in situ, або рак «на місці», не проростає слизову
T1 - поширення пухлини на підслизовий шар
T2 -прорастаніе пухлиною м'язового шару
T3 - поширення пухлини на м'язовий шар і проникнення в тканини навколо товстого кишечника, не покриті очеревиною.
Т4 - проростання пухлиною вісцеральної очеревини або поширення на органи і тканини, розташовані по сусідству.
Nx - неможливо оцінити стан регіонарних лімфатичних вузлів. N0 - метастазів в регіонарних лімфовузлах немає. N1 - метастази в 1-3 лімфовузлах, що знаходяться навколо товстого кишечника. N2 - метастази в чотирьох і більше лімфовузлах, розташованих навколо товстого кишечника. N3 - метастази в лімфовузлах, які знаходяться вздовж судин. Мx - віддалені метастази неможливо визначити. М0 - метастазів немає. М1 - є метастази у віддалених органах.
Відповідно класифікації TNM виділяють чотири стадії ракових пухлин товстого кишечника. Нульова стадія - TisN0M0. Перша стадія - T1N0M0 чи T2N0M0. Друга стадія - T3N0M або T4N0M0. Третя стадія - будь-які показники Т і N1M0, будь-які показники T та N2M0 або будь-які показники T та N3M0. Четверта стадія - будь-які показники Т і N, М1.
Поряд з цією класифікацією, в багатьох Європейських країнах і країнах Північної Америки використовують класифікацію пухлин С. Є. Dukes, запропоновану ще в 1932 році. Пухлини товстого кишечника також поділяють на чотири стадії, позначені латинськими буквами. Стадія А - пухлинний процес поширюється в межах слизового і підслизового шару (T1N0M0 і T2N0M0). Стадія В - пухлина проростає в усі шари стінок кишечника (T3N0M і T4N0M0). Стадія С - пухлина може бути будь-якого розміру, але є метастази в регіонарні лімфовузли. Стадія D - є віддалені метастази.
Симптоми пухлин товстого кишечника
Доброякісні пухлини товстого кишечника часто протікають безсимптомно і виявляються випадково. Іноді у хворих з'являється дискомфорт в животі, нестійкі випорожнення або кров у калі. Великого розміру ворсинчасті пухлини через гіперпродукції слизу можуть викликати порушення водно-електролітного балансу, зміни білкового складу крові, анемію. Також великі доброякісні пухлини іноді призводять до непрохідності кишечника, провокують инвагинации. Симптоматика при множині або дифузному поліпозі може бути більш яскраво виражена.
Ракові пухлини товстого кишечника розвиваються досить повільно і в самому початку можуть клінічно не проявлятися. Одними з перших симптомів захворювання є кровотечі і анемія. При пухлинах ректума і дистального відділу сигмовидної кишки кров червона, не змішується зі слизом. Якщо патологічний процес зачіпає спадну ободову кишку - кров темна, рівномірно перемішана зі слизом та калом. Кровотечі при злоякісному процесі в проксимальних відділах дуже часто бувають прихованими і проявляються тільки анемією.
Крім кровотеч, при ракових пухлинах товстого кишечника у пацієнтів можуть з'явитися болі в животі, тенезми, проблеми зі стільцем. Запори виникають на пізніх стадіях процесу, в запущених випадках часто розвивається кишкова непрохідність. Ракові ураження прямої кишки викликають у хворих відчуття неповного випорожнення, тенезми. Пацієнти скаржаться на загальну слабкість, втрату апетиту, відзначають різку втрату ваги. З прогресуванням хвороби збільшується печінка, з'являються ознаки асциту.
Діагностика пухлин товстого кишечника
Для діагностики пухлин товстого кишечника використовують цілий ряд методик. При аноскопии і ректороманоскопії виявляють пухлини і поліпи в прямій кишці, дистальному ділянці сигмовидної кишки. Після проведення ендоскопії виконують ирригоскопию з подвійним контрастуванням шляхом введення в кишечник повітря і барієвої суспензії. Методика дозволяє виявити пухлини товстого кишечника різного розміру; труднощі в діагностиці можуть виникнути, якщо процес локалізований в сліпій кишці.
Наступний етап дослідження - проведення колоноскопії. яка дозволяє виявити невеликі за розміром пухлини товстого кишечника, оглянути його на всьому протязі. Також за допомогою цього методу можна взяти біоптат та видалити невеликого розміру поліпи. Колоноскопія має велику чутливість в порівнянні з ірігоскопії, але найбільш достовірні результати можна отримати при використанні ендоскопії та контрастної рентгенографії.
Для виявлення метастазів при злоякісних пухлинах товстого кишечника використовують УЗД органів черевної порожнини. комп'ютерну томографію. сканування кісткової системи. при наявності неврологічних симптомів - КТ головного мозку. Пухлинні маркери мають скоріше прогностичне, ніж діагностичне значення. При низькодиференційованих новоутвореннях підвищується раково-ембріональний антиген. хоча він не специфічний для цього типу пухлин. Найбільш інформативними маркерами при виявленні первинних пухлин товстого кишечника вважаються маркери СА-19-9 і СА-50, але при рецидивах вони можуть і не визначатися.
Лікування пухлин товстого кишечника
Єдиний дієвий метод лікування пухлин товстого кишечника в сучасній проктології - хірургічний. При невеликих доброякісних процесах без ознак малігнізації проводять видалення новоутворення, при множині ураженні - частини товстого кишечника. Оперативні втручання при пухлинах прямої кишки проводять шляхом трансректального доступу.
При злоякісних пухлинах товстого кишечника обсяг операції більш радикальний. Видаляють не тільки новоутворення, але і регіональні лімфатичні вузли, навіть якщо в них не виявлено метастази. По можливості під час хірургічних втручань намагаються зберегти природний шлях пасажу кишкового вмісту. Якщо такої можливості немає, виводять колостому на передню черевну стінку. Крім оперативного лікування, призначають хіміотерапію 5-фторурацилом, фторофуром, променеву терапію.
Прогноз і профілактика пухлин товстого кишечника
Прогноз при пухлинах товстого кишечника не завжди сприятливий. Навіть доброякісні епітеліальні пухлини або поліпи мають високу схильність до злоякісного переродження. Багато в чому виживання хворих залежить від своєчасної діагностики та адекватно проведеної хірургічної операції.
Профілактика пухлин товстого кишечника складається, перш за все, в правильному харчуванні. Необхідно менше вживати копчених і консервованих продуктів, м'яса і тваринних жирів. При виборі продуктів потрібно віддавати перевагу тим, які містять велику кількість клітковини. Слід переглянути спосіб життя: низька рухова активність сприяє виникненню пухлин товстого кишечника. Необхідно вчасно виявляти і лікувати різні запальні захворювання шлунково-кишкового тракту.