Рак (карцинома) щитовидної залози - злоякісна пухлина епітеліального походження, що зустрічається у людей всіх возра-стов, частіше у жінок (в 2-6 разів), що виявляється більшим різно
Образ морфологічних форм, різним клінічним перебігом і прогнозом.
У Європі та Північній Америці стандартизований показник за-болеваемості становить 6 Ю випадковий на 100 тис. Населення. У дітей карцинома щитовидної залози зустрічається з частотою 0,1 2,2 випадку на 1 млн дітей в рік.
Папілярна карцинома (синонім: папілярна аденокарциному-ма) - найбільш часте злоякісне новоутворення шітовід-ної залози (80-95%). Цитологическими ознаками цієї пухлини вважаються овоїдні, оптично прозорі ядра з борознами і внут-ріядернимі інклюзіями, неправильна (незграбна, полигональная) форма клітин, утворення сіміластов і ламінарних кальцификатов (псамозні тілець). При «класичних» папілярних карцинома пухлина формує сосочкові (деревовидні) структури, а у випадках фолікулярного варіанту папілярного раку новоутворення повністю або майже повністю складається з фолікулів. Різниця в ар-хітектоніке спостерігається при дифузно-склеротичних і солідних карцинома, які не мають типового фолікулярного або па-піллярною будови, але проявляються агресивним перебігом і зустрів чаются в основному у дітей і підлітків.
Папілярний рак щитовидної залози часто поєднується з Хроні-ного тиреоиди гом і вузловим зобом, але доказів малігнізації доброякісних патологічних утворень не встановлено.
Індукція папілярного раку щитовидної залози в основному обумовлена структурними мутаціями (інверсія або транслокація) гена НІ, що кодує рецепторну тирозинкіназ, локалізована-ву на клітинній мембрані. При цьому відбувається об'єднання учас-тка КЕТ з фрагментом іншої) гена.
Відомо 16 химерних генів, які отримали назву НІ / РТС. З найбільшою частотою зустрічаються варіанти КЕТ / РТС 1 (60-70%) і НІ / РТСЗ (20-30%).
У папілярних карцинома можуть виявлятися структурні мутації онкогена Т ^ ТККЛ (10%), що кодує рецепторну тирозин-киназу, точкові мутації гена ВКАР (до 30%), що активує Фос форілірованіе протеинкиназ каскаду МАРК, мутації онкогенів сімейства КА8 ([1] . обумовлений мутаціями і хромосомах 2 і 17, і синдром Ка Удена [2]. викликаний мутацією гена Р'1'1 'N (ММАСГ), розташованого в довгому плечі хромосоми I О,
Найбільш частою мутацією, виявленої в фолікулярному раку, вважається структурна перебудови, що виникає в результаті транс-локації ділянок дли мною плеча хромосоми 2 і короткого плеча хромосоми 3, яка веде кобразонам і до »химерного гена РАХ-8 / РРАКу1. Для фолікулярного раку досить пшічпи мутації гена РАЗ, актив-ні форми якого можуть окпзипап »негативний вплив на ста-більність геному тіреоцітоі.
На відміну від шшіллнрпих карцином, для фолікулярного раку не властивий ммогофокусний зростання і надзвичайно рідко (1-2%) на-блюдаются метастази і регіонарних лімфатичних вузлах. Віддалений-ні метастази розминаються і легких і кістках.
У прогностичному відношенні найбільш сприятливі міні-мальноінвазівние карциноми, при яких рідко бувають рецидиви. При макроінвазівном фолікулярному раку 5-річна виживаність з залишає 60-70%.
Шоходіфференціровшшиірак (синоніми: плоходіфференцірован-ний фолікулярний або папілярний рак, солідний варіант фолікулярного раку, трабекулярная карцинома, інсулярний рак) - злокачест-дарське новоутворення з фолікулярного епітелію, що відрізняється від високодиференційованого папілярного або фолікулярного раку і складається з солідних, трабекулярних і інсулярний структур .
Пухлина часто розвивається в результаті катаплазії фоллікуляр-ного або папілярного раку, але іноді формується йе по \ ю. Клітини карциноми великі, поліморфні, нерідко з оксифильной або оп-тично прозорою цитоплазмою. Мітотична активність вище-на, а в пухлинної тканини є поширені некрози.
Патогенез плоходіфференцірованного раку пов'язаний з мутаціями КА8 (50%) і ТР53 (20-30%), який являє собою білок-суп
ресор, що викликає апоптоз і активізує зупинку клеточ- по! про циклу для постмітотіческіх репарації ДІК.
Плоходіфференцірованний рак клінічно проявляється шви-рим зростанням, інвазивних потенціалом, метастазує і регіонарні лімфатичні вузли шиї, печінку, легені, кістки, ЦНС і м'які 1каіі.
I Покажчик 5-річної виживаності не перевищує 50%.
Недиференційований (анапластіческій) рак (синоніми: вірі-теноклеточний, гигантоклеточний рак, плеоморфна карцинома) - одне з найбільш злоякісних новоутворень, що володіє швидким екстратіреоідним зростанням із залученням до процесу магіст-ральних судин і органів шиї, інтенсивним розвитком лімфоген-них і гематогенних метастазів.
Для анапластичної карциноми характерні поліморфізм кле-точних елементів і висока мітотична активність. Пухлинні клітини можуть бути дрібними, великими, веретеноподібної або непра-вільной форми. Залозиста диференціювання відсутня.
Анапластичний рак виникає з попередніх диференціювання рова або плоходіфференцірованних карцином. Агресивність пухлини обумовлена делецией ділянки короткого плеча хромосоми 17 з локусом гена ТР53 (70%) і точкової мутацією в залишилася копії цього гена.
Характерні клінічні проявами недіфференцірованно- ю раку: швидкозростаюча, малосмещаемая або нерухома пухлина на шиї, хвороблива при пальпації, осиплість голосу, дисфагія і збільшення лімфатичних вузлів, які можуть утворювати конг-ломерати. Віддалені метастази виникають в легенях, кістках, печінки, ЦНС і лімфатичних вузлах віддалених груп.
Анапластичні карциноми зазвичай виникають у віці старий-ше 60 років і казуїстично рідко у дітей.
Прогноз при недиференційованому раку щитовидної залози вкрай несприятливий. Незалежно від проведеного лікування біль-шинство хворих гине протягом 2 років після встановлення діаг-ноза.
Плоскоклітинний рак (синонім: епідермоїдний карцинома) - рідкісна злоякісна пухлина щитовидної залози, що розвивається з метаплазіро ванного епітелію ми із залишків щитовидної-мовно-го протоки, що володіє біологічними властивостями і клінічним перебігом, подібним з недиференційованої карциномою.
Мукоепідермоідная рак відбувається з метаплазированного фол-лікулярного епітелію і за гістологічною структурою нагадує пухлини слинних залоз, що містять муцин, метастазує по л им- фатіческім судинах. У прогностичному відношенні мукоепідермо- ідіая карцинома близька до фолікулярному раку.
Склерозірующіі мукоепідермоідниі рак з еозинофілією зустріч-ється дуже рідко, виключно у жінок, володіє залозистої і епідермоїдний дифференцировкой і поєднанні з вираженим скле-розом, еозинофільної і лімфоцитарною інфільтрацією. Пухлина зазвичай виникає на тлі хронічного тиреоїдиту Хашимото, обла-дає схильністю до екстратірсоідпому росту, поширюється лим-Фоген, може вражати легені і кіс. і.
Слизовий рак містить кластери злоякісних клітин, окру-дені скупченнями позаклітинного борошна на, формується з ульті- мобронхіальних тілець (деривати 4 6 зябрових дуг). Прогноз, клини-ческое протягом і біологічні властивості вивчені недостатньо,
Медулярний рак (синоніми: солідний рак з амілоїдозом будів ми, С-клегочний рак, нейроендокринна карцинома щитовидної залози) виникає з парафолікулярних клітин, що продукують кальцітоніп. У процесі ембріонального розвитку попередники С-клітин мігрують п паренхиму середньої третини обох часток щіто-видною залози, де розташовуються у вигляді ізольованих клітинних скупчень.
Виникла пухлина складається і) інсулярний, трабекулярних, со-Ліднєв елементів, але може формувати фолікулярні або папил-лярні структури, а в деяких випадках буває інкапсульованою.
Для морфологічної діагностики медуллярного раку, крім стандартних методів Сістін мікроскопії, використовується забарвлення гістологічних препаратів на амілоїд, проводиться іммуногісто- хімічне дослідження з антитілами до кальцитоніну, хромограні- ну (маркер нейроендокринної диференціювання) і тиреоглобуліну (маркер фолікулярнихклітин).
Відомі 2 форми медуллярного раку: спорадична і наслед-ного, асоційована з пухлинними синдромами множествен-ної ендокринної неопдазіі МЕН 2-А (синдром Сіппла), МЕН 2-В або сімейного медуллярного раку щитовидної залози. Складовими елементами синдрому Сіппла (МЕН 2-А) крім медуллярного раку вважається феохромоцитома, аденома або гіперплазія паращітовід-них залоз. При синдромі МЕН 2-В виявляється гангліонейроматоз порожнини рота, гортані, шлунково-кишкового тракту, кон'юнктиви, феохромоцитома і мор фаноподобний фенотип хворого.
Сімейний медулярний рак встановлюється тільки в тих випадках, коли не менше 4 представників однієї родини страждають цим заболева-ням без клінічних ознак МЕН.
Патогенез З-клітинних карцином ойуслонлеі соматичними або I ермінатівнимі точковими мутаціями гена ки (хромосома К)).
Спадкові форми медуллярного раку проявляються багато- фокусною ураженням обох часток шітовідной желе І.1 з фонової (.'- клітинної гіперплазією, яка передує генетично детер-мінували варіантів захворювання. При спорадичних медула-лярних карцинома подібних змін не спостерігається (ТІС> Л.2 , (>).
Медулярний рак характеризується агресивним перебігом з високою ймовірністю метастатичного 'поразки лімфатичних вузлів шиї та середостіння (більше 50%), а також інтенсивного гематогенного (15- 20%) поширення. Пухлина має високу метаболічної ак-тивностью, секретує калиштопін, прокальцитонін, соматостатин, АКТГ, серотонін, простагландини, вазоактивний кишковий пептид, нейрон-специфічну енолаза і раково-ембріональний антиген.
За прогнозом медулярний рак займає проміжне місце між папиллярной і анапластичної карциномою, показник деся-річної виживаності становить 60-70%. Несприятливими фак-торами вважаються діарея, перс йотірующая гіперкальціто нінемія і наявність віддалених метастазів пухлини.
Змішаний мозковий і фолікулярної-клітинний рак (синонім-ми: змішана фолікулярна і С-клітинна карцинома, комбини-ний медулярная-фоллікудярний рак) має морфологічні властивості медуллярной карциноми
Веретеноклеточнан пухлина з тімусоподобной дифференцировкой (синоніми: веретепокдеточпля пухлина з муцинозних кістами, злоякісна тератома, тиреоидная Тімом дитячого віку) - рідкісне, повільно зростаюче злоякісне новоутворення щі-товидної залози з дольчатой архітектурою, фіброзними септах, залозистими структурами і неретеноклеточним епітеліальних когось компонентом. Виникає у дечей, підлітків і молодих дорослих. Найчастіше проявляється плотноеластіческую, безболісним вузлом в щі-товидної залозі і тільки й окремих випадках відзначається швидке зростання з клінічними ознаками компресії органів шиї. Розміри пухлини зазвичай перевищують 3 см в найбільшому вимірі, на раз-резе містять кістозні порожнини. Метастази можуть виникати через багато років після встановлення діагнозу. Найбільш часто відзначається ураження легень, лімфа тичних вузлів, нирок і м'яких тканин.
Рак з тімусоподобной диф ^ н'ренц і рів кой (синоніми: лімфоепіте- ліомонодобний рак щитовидної залози, інтратіреоідного епітелію-альная Тімом, первинна Тімом щитовидної залози) - відбувається з ектопірованного фрагментом вил очкової залози, зустрічається у людей середнього віку з типовою локалізацією в нижніх полюсах часткою щитовидної залози. Прогноз і клінічний перебіг залишаються маловивченими.
Клінічна картина. У більшості випадків рак щитовидної залози розвивається безсимптомно. Найчастіше пухлина виявляючи-ється випадково при профілактичних оглядах, рідше хворий само-стоятельно виявляє вузол або вказує на відчуття тиску в області шиї. Зі збільшенням розмірів новоутворення, а також при поширенні раку за межі щитовидної залози з'являються симптоми порушення функції сусідніх органів.
Осиплість голосу або афонія - достовірний МРІ шик ураження поворотного горлового нерва. Нерідко л ому станом супроводжує задишка, обумовлена паралічем голосової знижена і стеіоюм тор-гами. Кашель, зазвичай сухий, пароксизмальної, задишки і прідорож-ний характер дихання можуть свідчити про інки »ії пухлини і трахею, а дисфагія - про поразку стравоходу. При великих новообра-тання, зазвичай шийно-медіастинальної, може разнівш ься сіпд ром здавлювання верхньої порожнистої вени або симптомоком молоко Горнера. Метастази в легенях, як правило, протікають безсимптомно. Навіть н тих випадках, коли значна частина дихальної паренхіми заміщена пухлинної тканиною, симптоматика залишається вельми мізерною, і тільки і термінальній фазі розвитку метастатичного процесу з'являються ознаки легенево-серцевої недостатності, При метастатичному ураженні кісток характерні біль і патологічні переломи.
У хворих медулярний рак щитовидної залози може на-спостерігатися діарея, обумовлена секрецією простагландинів і ва- юактівного кишкового пептиду. При плоскоклітинному раку іноді зустрічається лейкоцитоз і гіперкальціємія (табл, 2.7).
Клінічні прояви пухлин щитовидної залози
Експресія пухлиною колонії-стимулюючих факторів (плоскоклітинний рак)
Діагностика. Первинний діагноз встановлюється на підставі клінічних проявів захворювання, результатів УЗД шиї і тонко-голкової біопсії пухлини. 11омімо цього до числа обов'язкових диаг-ностіческіх методів дослідження відносяться рентгенографія орга-нів грудної клітини і двох проекціях, томографія шиї та середостіння, а також Ларін держ до п і я.
За допомогою пальпації можна визначити кількість, розміри, консистенцію і рухливість вузлових новоутворень щитовидної залози і лімфовузлів. При руці вузли найчастіше мають щільну кон-сістенцію, нерівну поверхню, вузли безболісні, можуть срас-таться з навколишніми тканинами і викликати деформацію шиї.
УЗД дозволяє визначити розміри і форму щитовидної желе-зи, її топографічне ставлення до органам і м'язам шиї, а також ділянки тиреоїдної паренхіми зі зміненою щільністю.
Важливий сонографически ознака раку - наявність гіпоехоген- них вузлів без чітких меж.
В 5-10% випадків карцинома може виявлятися в ізоехогенние або навіть гіперехогенних ділянках. За допомогою УЗД можна вияв-жити звапніння тиреоїдної паренхіми у вигляді гіперехогенних вузлів.
Достовірний ультрасонографическое ознака злоякісної пухлини - порушення цілісності капсули щитовидної залози.
Вирішальне значення у встановленні доопераційного діагнозу належить цитологічному дослідженню біоптату.
За індивідуальними показаннями проводяться »юфагографія ш 1. Поширення пухлини оцінюється за класифікацією ТNМ.
Рак щитовидної залози слід диференціювати з аденомою, вузловим зобом і вузловим варіантом хронічного тиреоїдиту.
Т - первинна пухлина
Тх - недостатньо даних дли оцінки первинної пухлини;
ТО - первинна пухлина не визначається;