Дослідження крові та біологічних рідин мають значення для виявлення інтоксикації при нагноившихся кістах, їх прориві в середостіння, при злоякісних новоутвореннях.
Виявлення анемії, тромбоцитоза, лейкоцитозу, зсуву лейкоцитарної формули вліво допоможе в інтерпретації клінічних та інших інструментальних даних.
При діагностиці новоутворень з зміщеною в середостіння ендокринної тканини доцільно визначення деяких показників обміну речовин і гормонів.
Є повідомлення про позитивне значення визначення паратгормону у вмісті кісти середостіння при підозрі на розвиток її з тканин паращитовидной залози.
Променева діагностика.
Методи променевої діагностики є провідними, як у виявленні пухлин і кіст середостіння, так і у визначенні їх характеристики і уточнення діагнозу. Флюорографія зберігає свою актуальність при обстеженні хворих з невизначеними загальними симптомами і органоспецифічних симптоматикою.
Її обов'язково треба проводити в 2-х проекціях для виявлення невеликих пухлин з ретростернального і центральним розташуванням.
Рентгеноскопія (многопроекціонной), рентгенографія (в 2-3 проекціях), лінійна томографія дозволяють в значній кількості випадків виявити новоутворення в середостінні, локалізувати його.
У ряді випадків вдається визначити контури, структуру, поширеність процесу, розміри, пульсацію стінок. За цими характеристиками нерідко можна припустити ймовірний діагноз.
Ознаками наявності освіти в середостінні на прямій проекції є згладжування дуг, що формуються серцем і судинами по контурах середостіння, а також додаткові випинання по контуру середостіння. На бічних рентгенограмах освіти виявляються у вигляді додаткових тіней.
Контури середостіння найчастіше змінюються лише при новоутвореннях великих розмірів. Рентгеноскопія і рентгенографія в певній мірі дозволяє уточнити взаємини новоутворення з оточуючими органами.
Надзвичайно важлива інформація може бути отримана при контрастному дослідженні стравоходу. Його девіація, деформація, обструкція дозволить судити про взаємозв'язок, взаємовідносини новоутворення і стравоходу.
Комп'ютерна томографія в даний час стала методом вибору в уточнюючої діагностики новоутворень середостіння. Вона показана при наявності на рентгенограмах ознак утворень в середостінні, при рентгенонегатівних даних і наявності підозри на новоутворення за клінічними ознаками.
Комп'ютерна томографія дозволяє оцінити внутрішню структуру освіти, ставлення до органів середостіння.
Магнітно-резонансна томографія дозволяє уточнити кістозний характер новоутворення, поширення його при локалізації в реберно-хребетної борозні, зв'язку зі спинно-мозковою каналом, проростанні грудної стінки.
Променевих методів діагностики належить важлива роль у визначенні можливості злоякісного характеру новоутворень (табл. 1).
Таблиця 1. Основні рентгенологічні симптоми доброякісних і злоякісних новоутворень середостіння (по Коновалову В.К.)
Ультрасонографія дозволяє виявити новоутворення невеликих розмірів, диференціювати солідні освіти від порожнинних, кістозних, великих судин, оцінити стан лімфатичних вузлів в окремих зонах, васкуляризацию утворень, їх поширення на навколишні тканини. За допомогою УЗД можна здійснити прицільну біопсію.
Ангіографія показана, при необхідності виключити інвазію або компресію великих судин, диференціювати пухлини з аневризмами.
Застосування вищевказаних методів променевої діагностики різко обмежили використання складних інвазивних спеціальних рентгенологічних методів. До них відносяться пневмомедіастінографія, діагностичний пневмоторакс, пневмоперитонеум.
Однак в ряді випадків при рентгенонегатівних даних про новоутворенні в середостінні і при наявності миастенического синдрому пневмомедіастінографія дозволяє визначити тімому. Дуже рідко пневмоперитонеум може бути застосовний при диференціальної діагностики між освітою в кардіодіафрагмальном кутку і патологією діафрагми.
Радіонуклідне дослідження залишається пріоритетним при діагностиці внутрішньогрудинного зоба і раку щитовидної залози (J131, J123, sestamibi - Tc99m, талій - Тl201), лімфоми (галій - Ega67), апудоми (октреопід -Jn111), аденоми і карциноми паращитовидной залози (sestamibi -Tc99m, Tl201).
Використання методів променевої діагностики у визначенні новоутворень середостіння залежить від характеру передбачуваного процесу.
Ліпома. Методи діагностики: РГ, КТ, МРТ. У 80% випадків локалізується в області серцево-діафрагмальних кутів. У вигляді пісочного годинника може розташовуватися двома частинами по обидві сторони діафрагми.
Ділянок кальцинації немає. Контури рівні або злегка горбисті. При локалізації в верхньому поверсі форма наближається до кулястої (рис. 2). Жир достовірно виявляється при КТ завдяки низьким коефіцієнтам ослаблення - від -70 до - 130 HU. При МРТ чистий жир має однаково високу інтенсивність сигналу на Т1-і Т2-зважених томограмах.
Загрудинний, внутригрудной зоб, аденома щитовидної залози (рис. 2). Методи діагностики: РГ, УЗД, КТ, МРТ, радіонуклідні (сканування, сцинтиграфія). Може обизвествляется капсула, в ряді випадків в товщі освіти знаходять глибкообразние або кільцеподібні вапняні включення. Зазвичай при КТ структура зоба неоднорідна через наявність кіст і / або звапніння, щільність підвищена; після внутрішньовенного введення контрасту щільність тривало підвищена.
Рис.1. Рентгенограма органів грудної порожнини при Ліном средостеченія (бічна проекція)
Мал. 2. КТ при аденомі нижнього полюса лівої частки щитовидної залози з поширенням вниз вздовж вертебрально-костальной щілини до аорти з переходом на праву сторону під трахеєю, верхньої порожнистої веною і далі вниз під непарної безіменній веною до рівня нижньої легеневої вени
Аденоми і гіперплазії паращитовидних залоз. Методи діагностики: УЗД, КТ, МРТ, сцинтиграфія. Ектопірованного паращитовидні залози можуть розташовуватися поруч з вилочкової (рис. 3) або щитовидної залозами, а також в аортопульмональном вікні. У більшості випадків вони значно підвищують свою щільність після внутрішньовенного посилення.
Тімом. Методи діагностики: РГ, КТ. Найчастіше розташовуються в середині верхнього поверху переднього середостіння, асиметрично (рис. 4). Форма овоидная, грушоподібна або злегка ущільнена. Контури рівні, іноді крупноволністие. Структура частіше однорідна.
Злоякісна Тімом. Методи діагностики: РГ, КТ. Контури горбисті.
Кісти. Методи діагностики: РГ, УЗД, КТ, МРТ, ПЕТ. Являють собою тонкостінні однокамерні або багатокамерні освіти, ємність яких варіює від декількох мілілітрів до 1-2 л (рис. 6). При КТ і МРТ кісти відображаються як поодинокі освіти з виразною капсулою, щільність яких відповідає рідини.
Мал. 3. ектопірованного світлоклітинний аденома паращитовидної залози (рентгенограма органів грудної порожнини в прямій проекції)
Мал. 4. Тімом середостіння (рентгенограма органів грудної порожнини в прямій проекції)
Дермоіди і тератоми. Методи діагностики: РГ, УЗД, КТ, МРТ. У 70% випадків тератоми і дермоїдна кісти займають середній поверх переднього середостіння (рис. 6), а в 30% - верхній поверх. У нижньому відділі розташовуються дуже рідко, зазвичай при дуже великих розмірах.
Важливим рентгенологічним ознакою служить виявлення в товщі пухлини щільних включеній- зубів, щелеп, фаланг, волосся і т.п. Інша важлива ознака - крайове звапніння у вигляді шкаралупи, зустрічається в 15% випадків.
Контури доброякісних тератом рівні й чіткі, злоякісних - горбисті і нечіткі. У дермоїдних кістах, ускладнених проривом в бронх або стравохід, визначається скупчення повітря і рівень рідини. При нагноєнні дермоїдних кіст виявляється значна перифокальная інфільтрація.
Мал. 5. Кіста вилочкової залози з поширенням під верхню порожнисту і непарну безіменну вени (комп'ютерна томограма)
Мал. 6. Дермоидная кіста середостіння. Рентгенограма органон грудної порожнини (пряма проекція)
Целомічні кісти перикарда. Методи діагностики: РГ, УЗД, КТ, МРТ. Типові ознаки - полуокруглой тінь, яка примикає до серця, купола діафрагми і передньої грудної стінки. Контури чіткі, рідко хвилясті.
На КТ видно плавний перехід медіастинальної плеври з серцево-судинної тіні на кісту. Багатокамерна кіста має неправильну форму і поліциклічні контури, що нехарактерно для целомічних кіст.
Бронхогенние і ентерогенниє кісти. Методи діагностики: РГ, УЗД, КТ, МРТ. Локалізація вариабельная, але в переважній більшості вони розташовуються в задньому середостінні. Форма овоидная, довгий розмір розташований вертикально. Рідко зустрічаються грушоподібні форми.
При бронхогенних кістах зрідка зустрічається крайове звапніння стінок, що не має місця при ентерогенним кістах. Бронхогенние кісти при КТ візуалізуються як овальної форми освіти, які мають однорідну структуру, рівні й чіткі контури, широкою основою прилеглі до бронхів (рис. 7).
Мал. 7. Бронхогенна кіста додаткового бронха лівого головного бронха: а - рентгенограма органів грудному порожнини (пряма проекція); б - КТ
При прориві кісти в бронхіальне дерево в ній виявляється рівень рідини. КТ і МРТ-зображення ентерогенним кіст ідентичні бронхогенним кістам, але вони прилягають до стравоходу, викликаючи його здавлення і зміщення. Після внутрішньовенного посилення при КТ щільність вмісту кіст не змінюється.
Неврогенні пухлини. Методи діагностики: РГ, КТ, МРТ. У 90% випадків розташовуються паравертебрально в області реберно-хребетного кута (рис. 8). Форма округла або овоидная. Нервово-судинна ніжка може бути одиночної (при пухлинах, що виходять з нервового стовбура): якщо пухлина відбувається з симпатичних гангліїв, можуть бути 2-3 і більше ніжок.
Мал. 8. Шваннома середостіння (рентгенограма органів грудної порожнини в прямій проекції)
Сірому. Методи діагностики: РГ, УЗД, КТ, МРТ. Накопичення лімфи з утворенням кісти. При кісті грудного лімфатичного протоку кіста локалізується між аортою, стравоходом, трахеобронхіальна деревом і хребтом (рис. 10).
Менінгоцеле. Методи діагностики: РГ, КТ, МРТ. Розташовуються в реберно-хребетному куті, має чіткі і рівні контури.
Мезенхімальні пухлини. Методи діагностики: РГ, КТ, МРТ Клініка їх може бути безсимптомною або супроводжується ознаками здавлення навколишніх органів і тканин, що залежать від локалізації, розмірів пухлин і її інвазивної активності. Половина мезенхімальних пухлин злоякісні.
Рентгенологічно затемнення відзначається великими розмірами, виходить з середостіння і зміщується в плевральну порожнину. Контури затемнення можуть бути чіткими, але це не свідчить про доброякісність її характеру (рис. 11).
Мал. 9. Кіста грудного лімфатичного протоку: а - рентгенограма органів грудної порожнини (пряма проекція); б - КТ
Неходжкінських лімфом. Методи діагностики: РГ, КТ, МРТ. Схильні до дисемінації. Їх розвиток залежить від типу пухлини. Повільно зростаючі пухлини (наприклад, фолікулярна дрібноклітинна лімфома) важко піддається лікуванню.
Т-клітинній лімфомі властиво несприятливий перебіг, вона різко активізується при вагітності (рис. 12).
Мал. 10. Злоякісна мезенхімома середостіння: рентгенограма органів грудної порожнини в прямій (а) і бічний (б) проекціях
Лімфогранулематоз (Хвороба Ходжкіна). Методи діагностики: РГ, КТ, МРТ. Найчастіше спочатку з'являється компактна група збільшених лімфатичних вузлів верхнього поверху середостіння. У кістках знаходять склеротичні і литические зміни. Розвиваються зміни в легенях, які можуть бути вкрай різноманітними - інфільтрати, грубі тяжістие тіні, смужки.
Мал. 11. По-клітинна лімфома (рентгенограма органів грудної порожнини в прямій проекції)
Мал. 12. Т-клітинна лімфома у вагітної (термін 5 місяців). Обширне ураження середостіння, легені, надключичних областей. Рентгенограма органів грудної порожнини (пряма проекція)
Лімфосаркома. Методи діагностики: КТ, МРТ, ПЕТ. Контури крупноволністие, поліциклічні. При здавленні великих бронхів можуть з'являтися ателектази.