Пухлини і диспластичні процеси ребер і грудини зустрічаються порівняно часто. У зв'язку з особливо важливою функцією грудної стінки в диханні правильна діагностика і лікування її захворювань набувають особливого значення. Однак, незважаючи на велику кількість робіт, які висвітлюють деякі аспекти цієї проблеми, узагальнюючих робіт немає або проведені дослідження також присвячені окремих розділів.
Наш досвід заснований на лікуванні 147 хворих з пухлинами та диспластическими процесами ребер і 49 хворих з пухлинами та диспластическими процесами грудини.
Серед оперованих нами хворих, у яких ураження ребер було основним осередком захворювання, деяким пацієнтам зі злоякісними пухлинами виконували тільки трепанобіопсію.
Злоякісні пухлини ребер виявлені у 48 хворих, з них остеогенна саркома - у 17, поліморфно-клітинна - у 1, фібросаркома - у 2, ретикулосаркома - у 6, паростальная саркома - у 1 і хондросаркома - у 21 хворого.
Доброякісні пухлини ребер виявлені у 31 хворого, в тому числі: остеоід-остеома - у 2, гигантоклеточная пухлина - у 5, хондрома - у 10, хондробластома - у 1, хондроміксоідная фіброма - у 1, ліпома ребер - у 2, фіброма - у 6, гемангіома - у 2 і неврогенні доброякісні пухлини - у 2 хворих.
Диспластичні процеси ребер виявлені у 75 хворих, з них фіброзна дисплазія - у 23, екзостозная дисплазія - у 37, хвороба Педжета - у 2, еозинофільна гранульома - у 1, спонтанне розсмоктування - у 5, ангіодисплазія - у 7 хворих.
Спостереження хірургів свідчать, що пухлини грудини в основному злоякісні (85%), половина пухлин ребер - доброякісні.
Ембріологічні дані. Розвиток грудини у людського ембріона починається на 6-му тижні з появи спереду двох смуговидних скупчень мезенхімальних клітин, які протягом 8-го тижня сходяться до середньої лінії, зростаються, починаючи з головного кінця, набуваючи предхрящевое будова. В цей же час від хребців до грудини ростуть реберні хрящі. На 9-му тижні вони досягають грудини, яка встановлюється по середній лінії. На 10- 12-му тижні грудина вдруге розділяється на ряд сегментів, але вже в горизонтальній площині. Ці ділянки, звані sternebrae, мають вже хрящове будова і зазвичай один або два центри звапніння. На думку Б.М.Петтен, ці центри окостеніння зливаються між собою тільки з настанням статевої зрілості.
Однак слід пам'ятати, що не завжди відбувається зрощення первинних закладок грудини по поздовжній осі, і тоді спостерігаються різної величини поздовжні дефекти грудини, що супроводжуються змінами шкіри, органів середостіння, буває припаяна серцева сорочка і т.д. Можливі також незрощення закладок грудини, коли їх ділять в горизонтальній площині - sternebrae. У цих випадках розвивається так звана сегментована грудина, що можна зафіксувати на рівні 1-го і 2-го сегмента, рідше - III і IV тіла грудини.
Необхідно враховувати, що найрізноманітніші захворювання органів грудної клітини, грудного відділу хребта, ребер, нервів, судин, стравоходу, діафрагми і органів черевної порожнини можуть проявлятися болями в грудній клітці, грудині різного характеру, інтенсивності і локалізації. Крім того, визначити джерело болю часто буває важко, і в спеціальній літературі описують причини, діагностику, клініку різних процесів, що викликають «біль в грудній клітці неясного генезу».
Як показують клінічні спостереження, пухлинне поле грудини ніколи не виникає на основі смуговидних скупчень мезенхімальних клітин, з злиття яких і формується грудина на всій її довжині.
Пухлини - найчастіше це хондросаркоми (більше 85% первинних пухлин грудини) - не розвиваються одночасно в рукоятці і тілі грудини, виникають на місці вторинних сегментів грудини, що розділяються в горизонтальній площині (sternebrae) і мають хрящове будова і центри осифікації. Таким чином, особливості ембріонального розвитку грудини відкладають певний відбиток на формування первинних пухлин грудини.
Злоякісні і доброякісні пухлини, а також метастази різної локалізації раку, диспластические процеси вражають ребра, особливо часто при екзостозной дисплазії зон зростання.
Клінічна картина уражень ребер, грудини на першому етапі не завжди виражена. Непостійна біль (то тупа, то иррадиирующая), відсутність припухлості і інших чітких симптомів не завжди дозволяють лікарю поставити правильний діагноз, найчастіше він передбачає міозит, плеврит тощо Тільки пізніше і, на жаль, іноді зовсім пізно, коли пухлина про себе «кричить», ставлять правильний діагноз і в цей період дуже часто роблять помилки: не уточнюють діагноз і неадекватно оперують. Багатьом хворим, які звернулися в ЦІТО, в інших інститутах було відмовлено в операції.
Хворий повинен бути кваліфіковано обстежений (клінічне, рентгенологічне, лабораторні та біохімічні дослідження, комп'ютерна томографія, пункційна або трепанобиопсия). Дані морфологічної верифікації патологічного процесу - необхідна складова частина діагностичних процедур.
Нормальна функція грудної стінки відіграє велику роль в житті людини. У деяких роботах вказується, що грудна стінка порівняно рідко уражається пухлинами, але це далеко не так: ребра, м'які тканини грудної стінки, включаючи молочну залозу у жінок, грудина часто вражаються диспластическими пухлиноподібними процесами, доброякісними пухлинами, первинно-злоякісними пухлинами і метастазами раку інших органів. Особливо якщо до цього додати, що грудна стінка іноді уражається пухлинами, що виходять із легких і органів середостіння.
Ребра, ззаду рухомо з'єднуючись з грудними хребцями, а попереду - з грудиною, разом з м'язами і діафрагмою створюють грудну порожнину, де розташовуються серце, легені, великі судини, нормальна функція яких можлива тільки в тому випадку, якщо вони захищені від атмосферного тиску і механічних впливів майже не прогинаються, але рухомий грудної стінкою. Ось чому при захворюваннях ребер, грудини, особливо злоякісних пухлинах, що вражають грудину або ребра на великій відстані, після операції радикального абластічность видалення пухлини потрібно пластичне заміщення дефекту, щоб повернути грудної стінці каркасні, необхідні умови для її нормальної функції. Це питання давно хвилює хірургів. Однак оскільки пухлини грудини зустрічаються нечасто і одночасно рідко видаляють багато ребер, належного висвітлення в літературі це питання не отримав. В основному це журнальні статті, які з'являються спорадично і досить рідко. Хворі з пухлинами ребер і грудини найчастіше звертаються до ортопедів-травматологів, які не завжди систематично читають загальні хірургічні або спеціальні журнали, наприклад «The Journal of Thoracic and Cardiovascular surgery», і це одна з причин того, що велика кількість хворих з цією локалізацією пухлин залишається без допомоги.
З літератури відомо, що Гален у II ст. нашої ери оперував хворого з «костоеде» рукоятки грудини і при цьому поранив плевру і перикард. Операцію з приводу пухлини, можливо остеогенних саркоми, з ураженням декількох ребер виконав в 1778 р Osias Aimar, хворий видужав [Dineen J.P. Boltax, 1966]. Le Chevalier Richerand в 1818 р резецированной грудну стінку разом з плеврою, правда, хворий помер через місяць.
У 1878 р Holden описав випадок часткової резекції грудини з приводу саркоми. У 1881 р Speicher зібрав в літературі опис 28 хворих з пухлинами грудної стінки (лише деякі з них були оперовані), а в 1898 р FWParham (Новий Орлеан) - 78 хворих з пухлинами кісток при резекції грудної стінки: 26 хворим була проведена Екстраплевральная і 52 - інтраплеврально резекція, в тому числі було 2 власних спостереження.
А.С.Токмаков в 1930 р вказав, що, за звітами Пермської губернської лікарні, з 1843 по 1921 р не було виконано жодної операції з приводу пухлини грудної клітини. Це був час, коли серце, легені і мозок вважалися органами, яких не повинен стосуватися ніж хірурга.
Кількість оперативних втручань було незначним, оскільки хірурги часто не могли успішно боротися з небезпечними для життя хворого наслідками пневмотораксу та плевропульмонального шоку.
Про виникнення пневмотораксу в момент операції на грудній стінці написано велику кількість наукових робіт у всіх країнах. Ф.М.Плоткін, який окреслив в 1946 р 4 хворих, оперованих їм з приводу злоякісних пухлин грудної клітини, основну увагу приділяв плевропульмональний шоку і поглядам двох шкіл хірургів.
Хірурги французької хірургічної школи (Pierre Bazy, Delageniere, Pierre Duval та ін.) Вважали, що односторонній пневмоторакс не представляє небезпеки для життя хворого, а хірурги німецької школи (Sauerbruch, Bauer) вважали, що пневмоторакс небезпечний, - застосовували апарати, що усувають різницю тиску .
Хворих з пухлинами грудної стінки оперували багато вітчизняних хірурги: С.М.Федоров, Н.Н.Петров, Л.Г.Стуккей, Дерюжінскій, К.Н.Черепнін (1926), В.Н.Перін (1930), Мельников, Брегадзе (1955), Т.А.Аліева (1958), Ярцев і Кадиров (I960) і ін.
Поява интубационного наркозу усунуло страх перед виникненням пневмотораксу під час операції, навіть двостороннього. І дійсно, останні 45 років кількість операцій з приводу пухлин грудини і грудної стінки значно зросла, проте залишилася не менш важлива проблема - створення каркасних грудної стінки на заключному етапі операції.
У період з 1964 по 1980 р на 12 868 втручань було проведено тільки 16 операцій з приводу пухлини грудини, тобто приблизно 0,01%.
R.C.Marcow спочатку проводить кріохірургію, а потім хірургічне видалення великих пухлин грудної стінки; дефекти заміщає пластинками з метилметакрилату або танталовой сітки або marlex (виробник Devol Corporation, Cranston Rhode Island).
H.Masuda, H.Jamamoto (1973) описали 64-річну хвору з метастазом раку щитовидної залози в грудину; спочатку вони резецированной тіло грудини і через 9 міс - рукоятку; таким чином була повністю вилучена грудина і здійснена пластика аутокостью. Б.А.Берков (1959) двічі обвиває ребра лигатурой і потім їх стягує. A.G.Noediz, Stolf і ін. (1976) для закриття дефектів грудної стінки і діафрагми застосовують алогенну тверду мозкову оболонку, консервовану в гліцерині.
Питання про закриття дефекту грудної стінки дуже важливий. При поганому заміщення дефекту тканини грудної стінки роблять парадоксальні руху, що негативно відбивається на функції органів грудної клітини, диханні і кровообігу. Це добре відомо хірургам, тому вони уникали великих резекцій грудної стінки і намагалися робити їх якомога меншими, що призводило до продовження зростання пухлини або рецидивів.
Відомі також випадки, коли до дефекту грудини підшивали перикард. У 1947 р Griswald замістив дефект грудини танталовой платівкою, Rebond в 1964 р - нейлонової тканиною, Leroux в 1964 р - акрилової гумою.
К.Н.Черепнін в 1926 р описав хворого, якому з приводу саркоми він резецированной рукоятку грудини разом з прилеглими відділами ключиць. Дефект закритий великими грудними м'язами, сухожилля яких були відсічені від плечових кісток і переміщені назустріч один одному.
H.Brodin і K.Linden (1959) після видалення всієї грудини замістили її кістковим аутотрансплантатом, узятим з крила клубової кістки, фіксувати верхній відділ дефекту до ключиць і першим ребрах. Нижню частину дефекту вони замістили клаптями шкіри, підшитими до хрящових відділів ребер, однак потім натяг шкіри зменшилася і нижня частина дефекту грудини була заміщена, за їхньою оцінкою, незадовільно. Подібні повідомлення належать А.Е.Вапе (1963), який закрив дефект marlex mesh.
Ph.Dartevelle, Ph.Levasseur, A.Pogas-Miranda та ін. (1981) повідомили, що в Marie Lannelougne Surgical Clinic (1964-1980) спостерігали 16 хворих з пухлинами кісток: у 1 - фіброзна дисплазія, у 5 - метастази раку , у 10 - первинні пухлини, з них у 5 - хондроми і хондросаркоми, у 2 - остеогенна саркома, у 2 - плазмоцитоми і у 1 - хвороба Ходжкіна. Прооперовано 10 хворих, з них 3 померли в післяопераційному періоді і ще 1 від множинних метастазів хондросаркоми. Хороша реконструкція грудної стінки була досягнута за допомогою marlex mesh, а потім metacrylate prosthesis.
F.Alonso-Lei і F.A.de Linera (1971) з Іспанії пишуть, що Graham і співр. використовували marlex mesh з хорошим результатом. Цей матеріал з цілісних поліетиленових ниток стійкий до інфекції, добре підшивається до країв дефекту, але він недосконалий, так як в післяопераційному періоді не позбавляє хворого від парадоксальних рухів грудної клітки. В.Т. Le Roux (1964) з Единбурга застосував акрилову гуму, щоб досягти ригідності грудної стінки. F.Paris, E.Blasco і ін. (1980) описали 6 хворих з пухлинами грудини: 3 з хондросаркоми, 1 з плазмоцитома і 2 з метастазами раку молочної залози. При тотальному видаленні грудини вони використовували силіконову сітчасту тканину, на ребра накладали 2 титанові пластини і проводили пластику метілметакрілатовой платівкою. P.R.Baffi, M.S.Didolkar, V.Bakamjian (1977) повідомили про великих реконструктивних операціях при пухлинах грудини, опіках м'яких тканин після опромінення або при використанні великих Філатовська стебел. Про складнощі діагностики писав J.Pirschel (1981).
K.Kawamura (1974) вважав, що великими матеріалами мали Bisgard і Vieta. За даними G.Spay, P.Toure (1976), вони видалили гігантську хондросарком масою 5 кг, яка росла назовні і мала ніжку. Розмір резецированного ділянки грудини був невеликим, він був закритий протезом з силікону.
C.Newton-Peabody (1971) резецированной тіло грудини з приводу хондросаркоми, замінивши її marlex mesh і м'язово-фасціальними клаптями, а PGArnold, PCPairolero (1978) - рукоятку грудини з приводу хондросаркоми, замінивши її лівим ребром і лівої великим грудним м'язом , відсіченою від плечової кістки.
H.Eschapasse, A.Bonafe, H.Taobane, A.Brut, C.Manelfe, описали в 1972 і 1977 рр. свій досвід видалення пухлин грудини і використання для відновлення грудної стінки протеза з акрилової гуми, в 1981 р пишуть про доцільність емболізації через зовнішні і внутрішні грудні артерії з обох сторін пухлинних судин перед видаленням гіперваскулязованних пухлин - метастазів раку щитовидної залози, гіпернефроми, коли нерідко відчувається пульсація пухлини. Вони застерігають від застосування емболізації без ретельно розробленої схеми та методики, оскільки відомі випадки важких неврологічних розладів (нижній парапарез і параплегії), якщо емболізацію і навіть ангіографію проводять на рівні D4-D8 хребців.
С.Т.Зацепін
Кісткова патологія дорослих
Доброякісні пухлини крижів, особливо неврогенного походження - неврилемома, нейрофіброми, досягають іноді дуже великих, навіть гігантських розмірів. Вони зміщують догори і деформують сечовий.
Мал. 43.14. Тератома крижів. а зруйновані III, IV, V крижові хребці - тератома видалена. Метастази раку в крижах виявлені у 72 пацієнтів (або 8%) з 908 оперованих з метастатичними.
Доброякісні пухлини крижів, особливо неврогенного походження - неврилемома, нейрофіброми, досягають іноді дуже великих, навіть гігантських розмірів. Вони зміщують догори і деформують сечовий.
Мал. 43.14. Тератома крижів. а зруйновані III, IV, V крижові хребці - тератома видалена. Метастази раку в крижах виявлені у 72 пацієнтів (або 8%) з 908 оперованих з метастатичними.