Тут головним розладом є дисгармонія психічних процесів, їх неврівноваженість, слабкість і невідповідність сили реакцій силі впливає подразника. Ці стани можуть бути вродженими ( «ядерні психопатії») і набутими - патохарактерологические розвитку (форма нажитий психопатії) або у вигляді психопатоподібних картин. Така дисгармонія може проявлятися надзвичайної підозрілістю, комплексом власної неповноцінності; психічної слабкістю, нездатністю до продуктивної діяльності і особливої психічної ранимою; підозрілістю, переоцінкою власної особистості і психічної ригідністю; непостійністю в інтересах, схильностях і захоплення, і найчастіше - підвищеною ефективністю з легким формуванням афектів гніву, роздратування і їх реалізацією у вигляді агресії.
ЕМОЦІЙНІ СИНДРОМИ
Чуттєві, афективні розлади зустрічаються при всіх психічних, захворюваннях, входячи в структуру самих різних синдромів. Емоційними ж називають такі синдроми, в психопатологічної структурі яких афективні розлади є головними, основними симптомами. До таких належать маніакальний і депресивний синдроми.
Маніакальний синдром проявляється тріадою основних симптомів: підвищеним настроєм (гіпертіми), руховим збудженням і ідеаторного-психічним збудженням. Гіпертімія - найбільш важливий з цієї тріади, провідний симптом стану. Хворі весь час знаходяться в радісному, підвищеному настрої, в стані невгамовного веселощів, яке переживається ними як звичайне їх стан, як чудове, прекрасне самопочуття. Все навколишнє сприймається в «рожевому світлі». Хворі не фіксуються на неприємності, так як в цьому стані недоступні протилежним афектам.
Вираз обличчя радісне, очі блищать, відзначається гіперемія шкіри. Хворі виглядають явно молодше свого віку.
Другий характерний симптом - рухове збудження - може бути виражений в різному ступені: від деякого пожвавлення моторики в гипоманиакальном стані до різко вираженого психомоторного збудження в період розгорнутої манії. Хворі весь час в русі, не можуть всидіти на місці, співають, танцюють, весь час говорять. Постійні спроби хворих чимось зайнятися і складний характер моторних актів, де немає тенденції до стереотипії, до повторення одних і тих же рухів, створюють враження про здатність хворих до діяльності і про продуктивність їх. Насправді ж зважаючи на велику отвлекаемости хворих вони весь час переходять від однієї справи до іншого, нічого не доводячи до кінця і нітрохи не засмучуючись цим. Тому такі розлади правильніше кваліфікувати не як спрагу діяльності, а як рухове збудження.
Поряд з цим у хворих завжди більш-менш різко виражено і психічне, зокрема - ідеаторного збудження. Хворі без угаву говорять весь день, голос стає сиплим. Мова гучна, непослідовна, образна, ллється потоком, рясніючи механічними асоціаціями за подібністю, співзвучністю (що і визначає властиве хворим римування) і по суміжності в просторі і часі. Узагальнюючий рівень доступних хворим понять явно знижений, слабшає абстрактно-логічне мислення і переважає образне механічне мислення, з чим пов'язані поверховість, легковажність суджень хворих, необдуманість їхніх вчинків і недостатність критики. При різкому виявленні таких особливостей мислення у хворих виявляється механічно-асоціативна мовна сплутаність. Жваво протікання уявлень, в наявності гипермнезия. Наші дослідження протікання розумових процесів у таких хворих показали, що про деяке скорочення асоціативного часу (до 1,4-1,5 с) справа йде тільки на окремі слова-подразники і лише в гипоманиакальном стані, тоді як в період розгорнутої манії цей час мало чим відрізняється від величини прихованого періоду мовних реакцій здорових осіб, а іноді навіть дещо збільшується. Тому не можна говорити тут про прискорений мисленні, а правильніше говорити про інтелектуальний і мовному збудженні, яке і «симулює» прискорення асоціацій.
До числа непостійних додаткових симптомів манії слід віднести переоцінку власної особистості, підвищену відволікання і посилення інстинктивної діяльності. Переоцінка власної особистості, настільки властива цим хворим, часом досягає ступеня маячних ідей величі, своєї талановитості, які (будучи проявом афективного марення) ніколи не містять безглуздості. Підвищена відволікання (обумовлена слабкістю активного уваги) проявляється в тому, що хворий не здатний міцно фіксувати увагу на одному об'єкті, а переходить від одного до іншого, потім - до третього і т. Д. В одних випадках це більше проявляється відволіканням на спогади минулого, в інших - на зовнішні об'єкти конкретної ситуації, що оточує хворого. У маніакальних хворих зазвичай в наявності посилення інстинктивної діяльності у вигляді підвищеного апетиту (але без ненажерливості), посилення само-захисних тенденцій і підвищену сексуальність.
Така структура найбільш поширеного варіанту маніакального синдрому - радісною манії. Однак зустрічаються хворі, у яких підвищений настрій явно набуває відтінок дратівливості, невдоволення і гневливости - гнівлива манія. Такі хворі вкрай болісно, аж до агресивності, реагують на зауваження і обмеження персоналу; скаржаться, що їх ігнорують, з ними жорстоко поводяться (симптом жорстокого поводження). В інших випадках на тлі підвищеного настрою і психомоторного збудження у хворих (крім проявів афективної марення) спостерігаються також чуттєві маячні ідеї відносини і переслідування (маніакально-параноїдний варіант).
Нарешті, зустрічаються випадки маніакального синдрому, в структурі якого центральне місце, поряд з гіпертіми, займає стійкий афективний марення величі, незвичайних обдарувань і майже безмежною творчої сили. Хворі стверджують, що володіють усепроникаючим розумом, особливою ясністю думки, здатні вирішувати будь-які складні проблеми людства, відчувають невичерпну енергію до скоєння безприкладних подвигів в ім'я людства і т. П. Поряд з безмежністю, винятковістю можливостей, елементом громадности звершень (марення власної позитивної винятковості) ці афективні ідеї не виявляють безглуздості і фантастичності, навпаки, відрізняються деякою певної логічною послідовністю і завжди «замикаються» на Конкретні навколишнього хворих дійсності. Так, хворий, технік за фахом, стверджує, що може створити різноманітні роботи, які будуть виконувати всі види робіт, а люди будуть ними тільки керувати і розподіляти всі блага на землі; фельдшер в такому стані стверджував, що вирішив проблему ранньої діагностики раку, синтезував засіб лікування СНІДу, протягом місяця повністю виліковує променеву хворобу; віруюча хвора силою добра «зцілює» всіх душевнохворих в цьому відділенні, у всіх психіатричних лікарнях, зцілює хворих злоякісними пухлинами і СНІДом та ін .; всіх людей здатна зробити доброзичливими, перетворити моральне обличчя покоління, що немає межі і термінів її творчій силі, вона перевершує цим самого господа Бога і т. п. Це - божевільною варіант манії, який зустрічається при атеросклеротичних, інволюційних психозах і при пізньому прояві маніакально депресивного психозу.
Будучи найбільш частим проявом циркулярного психозу, маніакальний синдром, разом з тим, нерідко зустрічається при інфекційних, токсичних, органічних та інших психозах, даючи щоразу відповідно до етіологією ті чи інші особливості психопатологічної структури.
Депресивний синдром (або депресія) представлений тріадою протилежних симптомів: болісно-зниженим настроєм (гіпотіміей), уповільненим мисленням і рухової загальмованістю.
Пригнічений, пригнічений настрій у хворих поєднується з втратою інтересу до навколишнього. Вони відчувають тяжкість «на душу», в області грудей, шиї, в голові, почуття туги або душевного болю, яку вони переживають як більш болісну, ніж біль фізичну. Депресивний тужливий афект (при достатній його вираженості) захоплює поле свідомості, цілком визначаючи мислення і поведінку хворих, які втрачають інтерес до навколишнього, у всьому бачать погане для себе ознаку, джерело невдачі і страждань, весь світ сприймають в похмурому світлі. Вони схильні в усьому звинувачувати себе, сповнені почуття безперспективності і не бачать виходу із ситуації. Зовнішній вигляд хворих відповідає їх важкому душевному стану: поза згорблена, голова опущена, вираз обличчя скорботний, погляд згаслий. У такому стані хворі не здатні радіти навіть дуже хорошим важливим для них подій, т. Е. Недоступні протилежним афектам. Вони виглядають явно старше за свій вік.
Рухова загальмованість зазвичай досить виражена. Хворі малорухливі, більшу частину часу лежать або сидять в характерній згорблений позі. В одних випадках рухова загальмованість виражена не різко, в інших - різко, досягаючи граничної ступеня у вигляді депресивного «ступору», час від часу переривається вибухом рухового збудження - меланхолійним раптус. Рухова загальмованість, як, втім, і вся депресивна симптоматика, будучи яскраво вираженою в ранкові години, до вечора помітно слабшає. Хворі скаржаться, що пам'яті не стало, немає сил і бажання що-небудь робити, «все валиться з рук», «розучилася працювати» і т. П. Що є наслідком розпаду як складних, так навіть і простих навичок, рухових умовних рефлексів.
Впадає в очі виражене уповільнення мислення, протікання асоціативних процесів. Хворі мовчазні, кажуть мало, тихим голосом, на питання відповідають з великою затримкою, частіше одним коротким словом, іноді лише кивком голови. Тут дані експериментальних досліджень, зближуючись з клінічними, свідчать про збільшення прихованого періоду мовних реакцій в 2-3 рази в порівнянні з нормою. Характерна і змістовна сторона мислення: хворі занурені в світ сумних переживань, власної «порочності», «нікчемності» і безперспективності; скаржаться, що в голові мало думок, «одна думка» і т. п.
До додаткових симптомів цього синдрому відносяться знижена самооцінка, пригнічення інстинктивної діяльності і суїцидні думки. Знижена самооцінка нерідко досягає ступеня маячних ідей самознищення і самозвинувачення (афективного марення), коли хворі визначають себе як сірих, безталанних, бездарних людей; приписують собі різноманітні вади, обумовлюють в уявних «злочинах», називають злочинцем, залучаючи для обгрунтування цього дрібні промахи і помилки минулого.
Завжди в наявності пригнічення інстинктивної діяльності. Апетит у хворих різко знижений або повністю відсутній, але через свідомості необхідності підтримати сили організму вони насильно змушують себе є і до годування їх через зонд справа доходить рідко. Маса тіла хворих зменшується, шкіра бліда, колір обличчя землистий, слизові оболонки сухі. Пригнічені також статеві, орієнтовні і інші інстинктивні спонукання. Суїцидні думки - найбільш небезпечний симптом депресивних станів. Йому зазвичай передує більш легкий розлад цього роду - думки про небажання жити, коли хворий конкретних планів накласти на себе руки ще не має, але не шкодував би, якби йому довелося розлучитися з життям через незалежні від неї обставини. Це як би пасивний етап суїцидних думок. Суїцидні думки зустрічаються при депресіях часто, але значно рідше реалізуються через рухової загальмованості і пасивності хворих. Цей не завжди висловлюваний, але часто пережитий симптом є абсолютним показанням для госпіталізації хворих. Це прояв депресії зазвичай яскраво корелює зі ступенем туги і пригніченості і тісно пов'язане з іншими ознаками пригнічення інстинктивної діяльності і по суті є приватним проявом гноблення самозахисними інстинкту, але з огляду на його великого клінічного значення виділяється в самостійний симптом. Така в основних рисах характеристика меланхолійного варіанти депресивного синдрому. Залежно від характеру афективних розладів і включення в структуру синдрому інших додаткових симптомів можливий ряд клінічних варіантів депресії.
При іпохондричною депресії на тлі тужливого або тривожно-тужливого афекту і психомоторної загальмованості поряд з афективною маренням спостерігаються ипохондрические ідеї. Хворі стверджують, що страждають невиліковною хворобою (сифіліс, рак) і скаржаться на слабкість і безсилля. Найбільш же характерно те, що хворі заявляють про зміну, истончении і атрофії їх внутрішніх органів: стравохід потоншала, шлунок не перетравлює їжу, кишечник «зупинився» і т. П. Ці ипохондрические ідеї переплітаються з афективною маренням і володіють особливим колоритом, чимось зближуючим їх з нігілістичним маренням.
Синдром Котара (описаний близько ста років тому J. Cotard). Його основою є тужливий (рідше - тривожно-тужливий) афект частіше з психомоторної загальмованістю. На цьому тлі поряд з афективною маренням на перших порах включається також і іпохондричний марення заперечення. Хворі стверджують, що внутрішні органи у них згнили, шлунок, стравохід і кишечник відсутні. На попередніх етапах хвороби у цих хворих спостерігається іпохондрична депресія. В інших випадках (де спочатку домінував марення гріховності, власної малоцінності і винності) хворі стверджують, що їхні муки нескінченні, що будуть проходити сотні і тисячі років, а смерть, яка могла б позбавити їх від страждань, ніколи не прийде, вони безсмертні; що вони - найстрашніші злочинці, яких ще не знало людство, що таких людей ще не було і більше ніколи не буде на світі (марення громадности, марення власної негативної винятковості, марення Котара у вузькому сенсі слова). Цей (найважчий і несприятливий) варіант депресії зустрічається частіше при психозах пізнього віку (інволюційних, судинних, органічних) і приблизно лише в чверті випадків допускає одужання.
Очевидна велика близькість цих трьох варіантів депресії, що об'єднуються меланхолійним радикалом. Іпохондричні ідеї другого варіанту є як би етапом до формування іпохондричного марення заперечення, який поряд з маренням самозвинувачення і винності переростає потім у марення болісного безсмертя і громадности. У клінічній практиці і динаміці психозу доводиться спостерігати такий поступальний розвиток меланхолійної депресії, в якому синдром Котара виявляється заключним, найскладнішим етапом, апофеозом меланхолії.
При тривожної депресії поряд з афектом туги яскраво виражений також і афект тривоги, коли хворі, крім щемливої душевного болю, відчувають ще почуття незрозумілого внутрішнього неспокою, тяжкого хвилювання. З форм афективної марення тут переважають ідеї винності, коли самі хворі не вважають себе злочинцями, але «бачать», «розуміють», що оточуючі їх звинувачують і вважають хибними, злочинними. Термін «ажитированная» депресія навряд чи може бути прийнятним для позначення одного з клінічних варіантів депресивного синдрому, так як ажитація при такій тривозі буває рідко, частіше моторика не змінена ні в ту, ні в іншу сторону, а іноді у таких хворих спостерігається навіть рухова загальмованість . І, крім того, варіантність депресії (як емоційного синдрому) повинна визначатися не станом рухової сфери, а нюансами провідного симптому, т. Е. Депресивного афекту.
Депресивно-параноїдний варіант, маючи основою меланхолійний або тривожний радикал, поряд з афективною депресивним маренням включає в свою психопатологическую структуру також і гетерогенний марення, т. Е. Маячні ідеї особливого значення, відносини і переслідування. Співіснуючи з афективною маренням, вони ускладнюють картину депресії і роблять її більш складною.
Переважно тяжіючи до певних хвороб, той чи інший варіант депресії спостерігається на всьому протязі нападу, або в межах останнього може змінюватися іншим. При цьому мова йде не про одночасне співіснування різних варіантів, а про складнішу структуру наступних етапів, що включають в себе розлади попередніх. Подібна перебудова клінічної картини депресивного нападу здійснюється не у вигляді послідовної зміни всіх можливих варіантів один за одним, але відбувається лише в межах певного «набору» цих варіантів, т. Е. Підпорядковується певної закономірності. Так, у хворих частіше спостерігаються взаємні переходи між меланхолійним, іпохондричні варіантами і синдромом Котара, з одного боку, і між тривожно-депресивних і анестетіческого - з іншого.