1. ПРОТОКОЛ «Профілактика, лікування та алгоритм ведення при акушерських кровотечах: клінічні рекомендації» (затверджені Міністерством зд
1. Класифікація, фактори ризику та принципи
діагностики
Клінічна класифікація акушерських
кровотеч:
1.Кровотеченіе під час вагітності та в
пологах
1.1 Предлежание плаценти.
1.2 Передчасне відшарування плаценти.
2. Кровотечі в післяпологовому періоді
2.1 Гипо-, атонія матки.
2.2 Затримка в порожнині матки частини посліду.
2.3 Розриви м'яких тканин родових шляхів.
2.4 Вроджені і набуті порушення
системи гемостазу.
Класифікація акушерських кровотеч по МКБ Х:
О44 - Передлежання плаценти:
О44.0 - Передлежання плаценти, уточнене без кровотечі; О44.1 передлежання плаценти з кровотечею.
О45 - Передчасне відшарування плаценти
О45.8 - інша передчасне відшарування плаценти;
О45.9 - передчасне відшарування плаценти, неуточнені.
О46 - Дородовое кровотеча, що не класифікаційне в інших рубриках
О46.0 - допологове кровотеча з порушенням згортання крові;
О46.8 - інше допологове кровотеча;
О46.9 - допологове кровотеча неуточнений.
О67 - Пологи і розродження, що ускладнилося кровотечею під час
пологів, що не класифіковане в інших рубриках
О67.0 - кровотеча під час пологів з порушенням згортання крові;
О67.8 - інші кровотечі під час пологів;
О67.9 - кровотеча під час пологів, неуточнені.
О72 - Післяпологова кровотеча
О72.0 - кровотеча в третьому періоді пологів;
О72.1 - інші кровотечі в ранньому післяпологовому періоді;
О72.2 - пізніше або вторинне післяпологове кровотеча.
Кровотеча при передлежанні плаценти.
Клінічні ознаки передлежанняплаценти:
- епізоди кровотеч без болю і підвищеного тонусу
матки;
-зовнішня кровотеча яскраво-червоною кров'ю,
-високе розташування передлежачої частини плода або
неправильне його положення;
-розвиток ознак страждання плода, ступінь дистресу
плода відповідає обсягу зовнішньої крововтрати.
кровотеча при
передчасне відшарування
нормально розташованої
плаценти
Клінічні ознаки ПОНРП:
-абдомінальний больовий синдром;
-гіпертонус матки, болючість матки
при пальпації (локальна або тотальна);
-при вираженій відшарування плаценти,
локалізованої по передній стінці
матки, характерно локальне
випинання, асиметрія матки;
-кровотеча виникає частіше в 3 триместрі
вагітності, в першому чи в другому періоді
пологів;
-кровотеча частіше внутрішнє, рідше зовнішнє
або змішане;
-ознаки страждання плода;
-при вираженій відшаруванні клінічні
прояви поєднаного шоку.
Класифікація:
За часом виникнення:
- раннє післяпологове кровотеченіекровотеченіе, що виникло в протягом 2 годин
після пологів;
- пізніше післяпологове кровотеча кровотеча, що виникло пізніше через 2 години після
пологів.
За обсягом крововтрати:
- фізіологічна крововтрата - до 10% ОЦК
або до 500 мл під час пологів і до 1000 мл у
час кесаревого розтину;
- патологічна крововтрата - від 10 до 30% ОЦК
більше 500 мл під час пологів і понад 1000 мл у
час кесаревого розтину;
- масивна крововтрата - перевищує 30%
ОЦК.
За ступенем тяжкості крововтрати:
Етіологія:
Раннє післяпологове кровотеча:
T (tone) - порушення скорочення матки - гіпо- чи
атонія;
T (tissue) - затримка частин плаценти або згустків крові в
порожнини матки;
T
травма родових шляхів, розрив матки;
(Trauma)
T
порушення згортання крові.
(trombi
n)
-
Пізніше післяпологове кровотеча:
залишки плацентарної тканини;
- субінволюція матки;
- післяпологова інфекція;
- спадкові дефекти гемостазу.
діагностика:
- - пальпація матки;
- - огляд посліду і
оболонок;
- - огляд шийки
матки, родових
шляхів і зовнішніх
статевих органів;
- - показники
гемостазіограми;
- - УЗД - діагностика.
-
-
-
профілактика післяпологового
кровотечі:
активне ведення III періоду пологів;
- установка в / в крапельної системи і в / в
катетера;
- введення транексамовой кислоти 15 мг / кг
у жінок з вихідними порушеннями
гемостазу;
- аутоплазмотрансфузія;
- интраоперационная реинфузия
аутоерітроцітов.
Алгоритм дій при
післяпологовому кровотечі:
. Перший етап:
мета:
- встановити причину кровотечі;
- вжити необхідних заходів щодо
зупинці кровотечі;
- призначити необхідні обстеження.
Діагностика, зупинка кровотечі і
інфузійна
терапія
виконуються
одночасно з організацією контролю за
станом пацієнтки.
Заходи зупинки кровотечі:
- ручне дослідження післяпологової матки
видалення залишків плацентарної тканини і
згустків (одноразово);
- зовнішньо-внутрішній масаж;
- ушивання розривів м'яких родових
шляхів;
- призначення лікарських засобів для
лікування атонії;
- корекція порушень
параметрів гемостазу.
Утеротонические ЗАСОБИ, ЩО ЗАСТОСОВУЮТЬСЯ ДЛЯ
ЗУПИНКИ післяпологової кровотечі.
Rp. Oxytocini sinthetici 4,0 (20 одиниць)
Sol. Natrii chloridi 0.9% - 1000 ml
D.S. 4 мл окситоцину розвести в 1000 мл фіз.
Р-ра, вводити в / із швидкістю 30 мЕД в хвилину
(60 крапель)
Rp. Sol. Methylergometrini 0.2% -1 ml (0.2mg)
D.S. вводити в / м 1 мл повільно
Другий етап.
при триваючому
кровотечі:
маніпуляції:
+/ - керована балон
тампонада матки (рівень
доказовості С);
+/ - компресійні шви по BLynch (рівень доказовості
С);
- продовження инфузионнотрансфузионной терапії
проводиться в залежності від
величини крововтрати, маси
тіла пацієнтки
20. ЗАСОБИ для заповнення ОЦК
кристалоїди
колоїди
- моноіонних
- полііонні
(Гіпо-, ізо- та гіпертонічні)
препарати крові
антигіпоксантів
- ер.масса
- плазма
-тромбовзвесь
- мафусол
- реамберин
- ін.
штучні
переносники
кисню
- перфторуглероди
-модифікований
гемоглобін
штучні
природні
альбумін
желатин
декстрани
ДЕК
- гелофузин
- полиглюкин
- рефортан
- желатиноль
- реополіглюкін - Стабізол
- ХАЕС-сте
- інфукол
- Гемохес
- Волювен
21. Визначення дефіциту об'єму циркулюючої крові
дефіцит
ОЦК (%) =
Об'єм крововтрати (мл) × 10
Маса тіла (кг) × 6
% Обсягу крововтрати від маси тіла = Обсяг крововтрати (л) × 100
Маса тіла (кг)
22. Інфузійно-трансфузійна терапія при патологічної крововтрати по дефіциту ОЦК
Дефіцит ОЦК,%
Обсяг запаленням. %
крововтрати
інфузійні засоби
10-15
150-200
кристалоїди
15-30
200-250
Кристалоїди: каллоіди
2: 1
30-40
300
2: 1 + СЗП (10 мл / кг)
більше 40
більше 350
2: 1
+СЗП
+еритроцитарна маса
+тромбоцити,
кріопреципітат
Об `єм
крововтрати
(% Від маси тіла)
обсяг заповнення
(% Від крововтрати)
інфузійні середовища
0,6 0,8
80 100
крохмаль, кристалоїди
0,8 1,0
130 150
крохмаль, перфторан,
(Реинфузия крові Cell Saver)
1,0 1,5
150 180
крохмаль, перфторан, СЗП (при зниженому
коагуляційному потенціалі),
(Гемотрансфузія 70-80% від крововтрати)
1,5 2,0
180 200
крохмаль, перфторан, СЗП,
(Гемотрансфузія 90-100% від крововтрати)
> 250
крохмаль, перфторан, СЗП,
(Гемотрансфузія 110-120% від крововтрати, пряме
переливання крові)
> 2,0
Третій етап.
хірургічне лікування
• Гемостатичні компресійні шви Б-Лінча і
Перейра
• Перев'язка маткових судин
• Перевязка внутрішніх клубових артерій
• Ангіографічна емболізація
• Ампутація або екстирпація матки
. У кожному разі тактика ведення визначається
клінічної ситуацією, професійним
рівнем лікаря і технічною оснащеністю
установи.
Четвертий етап.
Реабілітація.
- Лікування постгеморагічної анемії
- Післяпологова недостатність гіпофіза
або діенцефального поразку
27. Реополиглюкин
• Склад (на 1 мл):
• активна речовина: декстран
(Ср.мол.масса 30000-40000) (у вигляді 10% розчину
в воді для ін'єкцій) 1 мл, (в перерахунку на
декстран (ср.мол.масса 30000-40000)) 100 мг;
• допоміжні речовини: натрію хлорид 9
мг.
• Опис: Прозора, безбарвна або злегка
жовтувата рідина.
• Фармакотерапевтична група:
плазмозамінний засіб.
• Фармакодинаміка:
• Декстран - 10% колоїдний розчин з середньою молекулярною
масою 30000-40000. Застосовується в якості
плазмозамінної противошокового лікарського засобу
гемодинамічної дії.
• Відбувається швидке підвищення артеріального тиску і
утримується на високому рівні протягом тривалого
часу, збільшується повернення венозної крові до серця,
збільшується серцевий викид, зменшується набряк тканин.
Тривалість дії становить від 3 до 4 годин.
• При його введенні зменшується в'язкість крові, поліпшується її
плинність, зменшується агрегація формених елементів, що
покращує мікроциркуляцію в тканинах.
Фармакокінетика:
• Виведення - нирками, за 6 год виводиться 60%, а за 24 год 70%. 30% надходить в ретикулоендотеліальної системи,
печінку, де розщеплюється ферментом кислою альфаглюкозідазой до глюкози, проте не є джерелом
вуглеводного харчування.
Побічні ефекти:
• Алергічні реакції (гіперемія шкіри, шкірний висип,
свербіж; анафілактоїдні реакції - зниження
артеріального тиску, колапс, олігурія, аж до
розвитку анафілактичного шоку), нудота,
лихоманка.
• Може провокувати кровоточивість і розвиток
гострої ниркової недостатності
• Особливі вказівки:
• Спільно з препаратом доцільно вводити
кристалоїдні розчини (0,9% розчин натрію хлориду, 5%
розчин глюкози) в такій кількості, щоб заповнити і
підтримати водно-електролітний баланс.
• Слід дотримуватися особливої обережності, коли існує
ризик для перевантаження кровообігу, особливо в разі
латентної або клінічно явною серцевої недостатності.
• Декстран знижує плазмові рівні VIII фактора
згортання крові і тромбоцитарного фактора фон
Віллебранда, в основному через дилюції, через що можуть
виникнути кровотечі особливо у пацієнтів з дефіцитом
цих факторів при застосуванні декстрину в добових дозах,
перевищують 1,5 г / кг маси тіла (приблизно 15 мл / кг маси
тіла). При одночасному застосуванні з антикоагулянтами
необхідно зниження їх дози.
• Викликає збільшення діурезу
• У разі виникнення олігурії необхідно
інтенсифікувати проведену терапію і
призначити фуросемід. У хворих зі зниженою
фільтраційної здатністю нирок необхідно
обмежити введення натрію хлориду.
• Декстрани здатні обволікати поверхню
еритроцитів, перешкоджаючи визначенням групи крові,
тому необхідно використовувати відмиті еритроцити.
32. Розчин Рінгера
• Склад:
• діючі речовини: натрію хлорид;
калію хлорид; кальцію хлорид гексагідрат;
100 мл розчину містять натрію хлориду 0,86
г, кальцію хлориду гексагідрату 0,048 г, калію
хлориду 0,03 г, що відповідає змісту
іонів натрію (Na +) 147,2 Ммоль / л, кальцію
(Ca2 +) 2,2 Ммоль / л, калію (K +) 4,02 Ммоль / л,
хлору (Cl-) 155,0 Ммоль / л;
допоміжна речовина: вода для
ін'єкцій.
Фармакокінетика.
• Іони Na + та Cl- вільно розподіляються в усіх
органах, тканинах і міжклітинних просторах і
виділяються при гломерулярної фільтрації в
нирках. В канальцях відбувається суттєва
реабсорбция іонів Na + і Cl • Іони калію (K +) майже повністю
реабсорбируются в проксимальних канальцях, і
виводиться тільки 10% відфільтрованих
іонів K +.
• Гомеостаз іонів кальцію (Ca ++) добре
контролюється гормонами і рідко потребує
клінічному втручанні з внутрішньовенної
інфузією розчину.
Протипоказання.
гіпернатріємія;
декомпенсована серцева недостатність;
гіперкаліємія;
олігурія і анурія;
гостра ниркова недостатність;
набряк легенів;
набряк мозку;
гиперкоагуляция;
гипергидратация;
тромбофлебіт;
метаболічний алкалоз;
гіперкальціємія.
• Передозування.
Введення надто великої кількості розчину
може призвести до порушення балансу рідини,
електролітів (гіперволемія, гіпернатріємія,
гіперкальціємія, гиперхлоремия) і кислотнощелочного рівноваги.
Побічні реакції.
Можуть спостерігатися порушення обміну
електролітів (калію, кальцію, натрію, хлору),
хлорідний ацидоз, гіпергідратація.
Місцеві реакції: зміни в місці введення.
У разі виникнення побічних реакцій
введення розчину слід припинити, оцінити
стан пацієнта і надати допомогу.
Rp. Sol. "Ringer-Locke" 10% - 400 ml
Sterilisetur!
D.S. Внутрішньовенно при гострій крововтраті.
37. Дисоль
• Дисоль - це полііонні сольовий розчин
наступного складу (на 100 мл води для
ін'єкцій):
• натрію хлорид - 600 мг,
• натрію цитрат - 200 мг.
• Форма випуску. Флакони по 250 мл.
Фармакологічна дія
Дисоль відноситься до комбінованих сольовим
середах, призначеним для заповнення рідини
і дезінтоксикації.
Основні катіони, що входять до його формулу,
регулюють плазмовий склад крові, усуваючи
електролітний дисбаланс поза- і внутрішньоклітинного
просторів.
Ацетат, у міру його окислення, подщелачивает середу.
Дисоль покращує процеси мікроциркуляції,
запобігає утворенню микротромбов і
розвиток ДВС-синдрому.
• Протипоказання
Гіперчутливість, ниркова і серцева
недостатність.
• Швидкість вливання вибирають в залежності від
конкретної клінічної ситуації (зазвичай від 40 до 120
кап / хв). Введення продовжують до нормалізації
показників водно-електролітного балансу і
відновлення показників ОЦК.
Побічні реакції. При введенні препарату можуть
спостерігатися побічні реакції у вигляді ознобу.
Протипоказанням до застосування є
підвищена чутливість до компонентів
препарату.
• Особливі вказівки
Терапію проводять під контролем гематокриту і
концентрації електролітів крові.
Rp. Sol. "Disolum" 6% - 400 ml
Sterilisetur!
D.S. Внутрішньовенно до нормалізації свідчення
електролітного балансу.
Rp. Sol. Natrii chloridi 0.9% - 500 ml
D.t.d. № 1 in flac.
S. Внутрішньовенно при крововтраті
ДЯКУЮ ЗА УВАГУ!