Невідкладні стани У онкоурологічного ПРАКТИЦІ
У структурі злоякісних захворювань спостерігається зростання пухлин сечовивідної системи. При цьому більшість пухлин діагностується на пізніх стадіях. У зв'язку з цим, існує проблема невідкладних станів при онкоурологіческіх захворюваннях.
До числа невідкладних станів відносяться: гематурія, гостра затримка сечі, ниркова колька, пріапізм і парафимоз.
Гематурія.
Гематурія (наявність крові в сечі) може бути результатом патологічного процесу на будь-якій ділянці сечового тракту, однак при макроскопічної гематурії в першу чергу слід думати про "первинних" новоутвореннях органів сечової системи або про "вторинних" пухлинах, що виходять з прямої кишки, геніталій і проростають в сечовий міхур.
Залежно від того, в якій порції сечі міститься кров, розрізняють: ініціальний, термінальну і тотальну гематурію. Статистично встановлено, що причинами тотальної гематурії в 45-52% випадків є пухлини нирки, в 30-35% - сечового міхура і в 10-12% - передміхурової залози. Якщо джерелом гематурії є сечовід, то є практично завжди папиллярная пухлина або камінь. При захворюваннях сечового міхура перше місце в якості причини гематурії займають папілярні пухлини (безсимптомний варіант) або инфильтрирующие пухлини - рак, яким супроводжують дизуричніявища. Крім того, причиною гематурії можуть бути камені сечового міхура, аденома або рак передміхурової залози, розширені вени області шийки, цистит. Кожен випадок макроскопічної гематурії представляє ургентну ситуацію.
Провідним клінічним симптомом раку ниркової миски та сечоводу є гематурія. Вона спостерігається у 70-95% хворих, при цьому в 49-56% випадках гематурія є єдиним і в 66% - першим симптомом захворювання. Найбільш характерна безбольова макрогематурия. Однак при формуванні згустку крові в сечоводі спостерігається його обструкція і можливі больові відчуття на кшталт ниркової кольки.
Зростання захворюваності на рак передміхурової залози спонукав до пошуку більш ефективних методів лікування. Зокрема, в останні 5-10 років у багатьох установах застосовується високодозової мегавольтної променева терапія з сумарною поглинутою дозою 70 Гр і вище. Незважаючи на виконання всіх вимог якості проведеної променевої терапії, застосування високих доз радіації нерідко призводить до розвитку місцевих променевих ушкоджень прилеглих до простаті відділів сечового міхура і прямої кишки у вигляді променевих циститів і ректітов, часто супроводжуються профузними кровотечами.
Гематурія часто ускладнювалася тампонадой сечового міхура, що вимагає відповідних невідкладних терапевтичних заходів, установки трехпросветного катетера і постійного відмивання згустків крові, відновлення крововтрати. Поява геморрагий (крововиливів) пов'язано з променевим пошкодженням сечового міхура і прямої кишки і порушенням процесу коагуляції.
Ниркова колька
Ниркова колька характеризується раптово виникли, часто в нічні години, сильними болями в ділянці нирок і поширюються по ходу сечоводу з іррадіацією в мошонку, головку статевого члена, стегно або статеві губи.
Причиною ниркової кольки в 40-50% випадків є сечокам'яна хвороба. Крім того, ниркова колька може спостерігатися при тромбозі судин нирки, обтурації сечоводу згустком крові, фібрину і інших факторах, гостро порушують відтік сечі з нирки. Ниркова колька часто супроводжується нудотою, блювотою, здуттям живота, порушенням сечовипускання. Характерним є те, що біль настільки інтенсивна, що хворий кидається, не знаходячи собі місця, кричить і стогне.
Механізм розвитку коліки обумовлений комплексом причин у вигляді затримки сечі, порушення венозного відтоку, розлади гемодинаміки в нирці, а також розтягування фіброзної капсули нирки. Приблизно в одній третині випадків ниркова колька супроводжується блювотою, і майже у всіх випадках - нудотою. Тривалість і інтенсивність нападу коліки різноманітна. Зазвичай вона триває від 2 до 5 годин, може затихнути повністю і відновитися через кілька годин. Найчастіше це спостерігається при рухливих каменях нирки. Разом з тим приступ коліки може тривати на протягом 10-15 годин, а іноді і декількох діб. Настільки тривала ниркова колька, як правило, обумовлена обтурацией сечоводу каменем. Больовий синдром при нирковій коліці не обмежується областю нирки.
Зв'язок ниркового сплетення з сонячним і чревного сплетення обумовлює симптоми гастроинтестинального типу. Ниркова колька може супроводжуватися здуттям живота, розлитими болями в животі, парезом кишечника і детрузора сечового міхура з рефлекторною затримкою сечі. Напад болю може припинитися так само раптово, як і виник, що є характерним для ниркової коліки. Часто після припинення нападу в поперековій області залишається тупий біль.
Пухлини верхніх сечовивідних шляхів (рак ниркової миски та сечоводу) характеризуються безболевой макрогематурией, однак при обструкції сечоводу можливі больові відчуття на кшталт ниркової кольки. Біль є другим по частоті симптомом пухлини верхніх сечовивідних шляхів. Вона відзначається у 8-65% хворих. Найчастіше вона викликається закупоркою сечоводу згустком крові і з'являється раптово. Зазвичай больового приступу передує безболевая макрогематурия. При відновленні пасажу сечі колька проходить. Постійна виснажлива біль найчастіше говорить про місцеву поширеності захворювання.
Під ниркову кольку можуть маскуватися спонтанні зачеревні крововиливи, що виникають внаслідок розриву нирки. Розрив пухлини нирки - рідкісний стан, найбільш часто зустрічається при ангіоміоліпоми. Припускають, що для виникнення розриву пухлини нирки необхідне поєднання декількох таких чинників як поліартеріїт, аневризма, коагулопатія та ін.
Найбільш частими симптомами розриву пухлини нирки і заочеревинної гематоми є: гострий біль у ділянці нирок або в гипогастральной області, часто інтерпретується як ниркова колька, що не піддається медикаментозної терапії; відсутність макрогематурии; гемодинамічні порушення по гіповолемічного типу з різким наростанням анемії.
Гостра затримка сечовипускання
Затримка сечовипускання зустрічається в 99% випадків у чоловіків (захворювання передміхурової залози) і в 1% - у жінок. Найбільш частими причинами гострої затримки сечі є захворювання передміхурової залози (аденома, рак, гострий простатит), прогресуюча стриктура уретри, травми з розривом сечівника, обтурація сечівника каменем, тампонада сечового міхура згустками крові, "закупорка" області внутрішнього отвору уретри звисає папиллярной пухлиною сечового міхура. Можлива і рефлекторна затримка сечі.
Одним з ускладнень променевої терапії раку передміхурової залози є прогресуюча стриктура уретри, яка поступово призводить до гострої затримки сечовипускання. Для запобігання цьому ускладненню при появі перших симптомів труднощі сечовипускання після додаткового обстеження вдаються до бужування уретри або трансуретральної резекції (ТУР) сечівника і передміхурової залози.
Рано післяопераційним ускладненням трансуретральної резекції сечового міхура може стати гемотампонада сечового міхура внаслідок неякісного гемостазу при виконанні оперативного втручання. Для усунення цього ускладнення використовують трехпросветного катетер з відмиванням порожнини сечового міхура на тлі активної гемостатичної терапії.
Одним з методів лікування локалізованого раку передміхурової залози є брахітерапія.- метод, заснований на впровадженні в тканину передміхурової залози мікрокапсул, що містять ізотоп йоду 125 з низькою активністю і коротким періодом напіврозпаду. З метою забезпечення необхідної дози випромінювання в межах передміхурової залози і мінімізації променевого навантаження на прилеглі органи і тканини, розміщення зерен здійснюється за допомогою комп'ютерної плануючої системи.
При проведенні брахітерапії можлива гостра затримка сечі. Частота виникнення епізодів гострої затримки сечі в середньому становить 12% і залежить як від кількості впроваджених імплантатів, так і від кваліфікації фахівця. На думку деяких дослідників, на частоту гострих затримок сечі при проведенні брахітерапії впливає головним чином обсяг транзиторної зони передміхурової залози. Так, в групі хворих з об'ємом транзиторної зони передміхурової залози 50% і більше гостра затримка сечі склала 60%.
Гостра затримка сечі може виникнути на початковому етапі гормональної терапії раку передміхурової залози, Для запобігання подібного стану проводять обов'язкову профілактику синдрому "спалаху" - застосування антиандрогенів за 7-10 днів до початку гормональної терапії. Можливі казуїстичні випадки виникнення гострої затримки сечі і макрогематурії внаслідок метастазування пухлини в запалі тіла статевого члена.
Приапизм - тривала болюча ерекція, що не супроводжується статевим збудженням і не завершується еякуляцією. На відміну від фізіологічної ерекції, при приапизме не відбувається набухання спонгиозного тіла і головки. Сечовипускання при цьому не порушено. Розрізняють приапизм симптоматичний (наприклад, при лейкозі, серповидно-клітинної анемії або метастазах злоякісних пухлин в статевий член), фармакологічний (при інтракавернозному введенні вазоактивних препаратів) і ідіопатичний. Ідіопатичний пріапізм розвивається в результаті пошкодження механізму припинення ерекції при стійкому зменшенні венозного відтоку (венозний, ішемічний приапизм).
Симптоми приапізму залежать від типу порушення гемодинаміки. При ішемічному приапизме розвивається набряк і ціаноз статевого члена, біль, пов'язаний з ішемією кавернозної тканини, при цьому Внутрішньокавернозне тиск менше або дорівнює систолическому. Венозний відтік і артеріальний приплив знижений більш ніж в 2 рази. При артеріальному приапизме набряку, ціанозу, болів в статевому члені немає. Внутрішньокавернозне тиск перевищує систолічний і може досягати 400 мм рт.ст. На тлі незміненого венозного відтоку різко посилений артеріальний струм.
За клінічним перебігом приапизм може бути гострим і тривати від кількох годин до кількох тижнів і хронічний (патологічна ерекція зазвичай менш виражена і може спостерігатися протягом декількох років). При гострому приапизме необхідна термінова госпіталізація в урологічне відділення або відділення судинної хірургії.
Лікування оперативне і направлено на відновлення адекватного кровообігу в статевому члені шляхом створення додаткового венозного відтоку з кавернозних тел (сафено- і спонгіокавернозние анастомози). Методом вибору при артеріальному приапизме для поліпшення притоку крові до кавернозних тіл є емболізація внутрішніх сороміцьких артерій
Лікувальна тактика при фармакологічному і идиопатическом приапизме збігається. При симптоматичному приапизме проводять лікування основного захворювання.
Прогноз щодо збереження статевої функції найменш сприятливий при ідіопатичному приапизме: через 24-48 годин від початку захворювання в кавернозної тканини виникають незворотні патоморфологічні зміни, які в кінцевому підсумку призводять до склерозу і так званої еректильної імпотенції. Профілактика идиопатического приапізму не розроблена.
Злоякісний приапизм - рідкісна клінічна патологія, що характеризується метастатичними враженнями печеристих тіл статевого члена пухлинами сечостатевої системи (рак сечового міхура, передміхурової залози, нирки).
Парафімоз.
Парафімоз - обмеження голівки статевого члена звуженою крайньою плоттю можливий при раку статевого члена.
Клінічна картина парафимоза характеризується порушенням кровообігу і лімфообігу головки статевого члена і крайньої плоті, які розвиваються досить швидко і супроводжуються значним набряком, болями утрудненням сечовипускання. Пальпаціяболюча. При тривалому парафімозі можливо виразка головки статевого члена і навіть її некроз.
Діагноз встановлюють на основі відомостей анамнезу і результатів огляду. Лікувальна тактика залежить головним чином від тривалості парафимоза і ступеня трофічних змін в тканинах. У найближчі години після обмеження виправдані спроби консервативного вправляння. При цьому головку статевого члена і шкіру крайньої плоті обробляють антисептичними розчинами і стерильним вазеліновим маслом, а потім шляхом тривалого, поступового і обережного здавлювання головки пальцями зменшують її розміри і намагаються проштовхнути через ущемляє кільце в препуциальний мішок. Маніпуляцію бажано виконувати під загальною анестезією, але можна робити і під місцевим знеболенням 0,5% розчину новокаїну, який вводять під шкіру біля основи статевого члена.
У разі тривалого обмеження і неможливості вправлення головки статевого члена вдаються до оперативного втручання, яке полягає в розтині обмежує кільця. Після стихання гострого запального процесу проводять обрізання крайньої плоті.
І.Г. Русаков, А.С. Калпінскій.
НДІ онкології ім. П.А. Герцена.
скорочений варіант