Протезування - це заміщення відсутньої кінцівки або лікування спеціальними апаратами порушення функції опорно-рухового апарату опорно-рухового апарату потерпілого. Ця проблема охоплює безліч завдань, вирішувати які необхідно лікаря. До них відносяться вивчення загального стану хворого, професії, його майбутнє працевлаштування, з одного боку, стан кукси кінцівки або сегментів, її рівень, проблеми можливої реампутации - з іншого. З огляду на все вищевикладене, хірург-ортопед повинен добре знати питання передопераційної підготовки хворого, показання до ампутацій, володіти основами самої операції, формуванням кукси, а також способами обробки всіх тканин і післяопераційного ведення хворого.
Перш за все звернемося до загальних питань проблеми ампутацій і реампутации.
Розрізняють кругові і клаптеві ампутації. До перших відносяться гільйотинний спосіб, коли всі тканини і кістка перетинають в одній площині, і кругова ампутація (одно-, дво- і трехмоментной спосіб).
У клінічній практиці розрізняють ранні та пізні ампутації, повторні ампутації і реампутации. Ранні ампутації проводять з невідкладних показаннями до розвитку в рані клінічних ознак запалення. Пізні ампутації здійснюють при розвитку важких гнійних ускладнень, які становлять небезпеку для життя, і неможливості зберегти кінцівку. Повторні ампутації виробляють при незадовільному результаті ранньої ампутації. Реампутаціі - це планова операція для підготовки кукси кінцівки до протезування. Показанням до останньої частіше служать порочні кукси.
До первинної ампутації відносяться операції, що виконуються за екстреними і невідкладними показниками, а також перше хірургічне вмешательст-
у в вигляді усічення кінцівки при патологічних її станах, включаючи наявність злоякісної пухлини. Ампутацію за типом первинної хірургічної обробки зазвичай виконують при відриві сегмента кінцівки.
Найбільш раціональним способом ампутацій і реампутации в даний час визнаний клаптиково-гільйотинний спосіб з викроювання шкірно-фасції-альних клаптів і перетином м'язів в одній площині. Цей спосіб запобігає виникненню конічної кукси або надлишку м'яких тканин, а також сприяє загоєнню рани і швидкому формуванню кукси.
Одним з найбільш важливих моментів в підготовці хворого до протезування є комплексне відновне лікування і реабілітація інвалідів з ураженням опорно-рухового апарату. Воно спрямоване на усунення або зменшення порушень функцій, вторинних деформацій, лікування вад і хвороб кукси кінцівки.
У відновлювальному лікуванні, а також на етапах підготовки та освоєння протезно-ортопедичних виробів застосовують ЛФК, механотерпапію, масаж, плавання, ФТЛ та трудотерапию. Суть лікувальних заходів зводиться до підготовки хворого до протезування і навчання користуванню протезно-ортопедичними виробами. У цей період для хворого виготовляють лікувально-тренувальний або постійний протез. Його навчають користуватися штучної кінцівкою, виробляючи новий руховий стереотип, одночасно пристосовуючи до життєвих умов.
Розрізняють протези для верхньої і для нижньої кінцівки. Виготовляють ортопедичні апарати, ортопедичні засоби для тулуба, ортези для кінцівок, ортопедичне взуття, вкладиші і устілки у взуття.
Протези верхніх кінцівок за функціональною ознакою поділяють на активні, робочі та косметичні (рис. 343, а, б). Активні, в свою чергу, діляться на механічні із зовнішніми джерелами живлення і комбіновані. Їх використовують найбільш широко, так як мета протезування - відновлення функцій кінцівки або її сегментів, втрачених в результаті ампутації (рис. 343, в). Це протез кисті на Беспалов куксу (рис. 343, в) і протез передпліччя конструкції Руденко (ПР-2-45 - рис. 343, г).
Протипоказаннями до призначення протезів є біль в культі, незагойні рани і свищі, незміцнілі рубці і вистояніе кістки кукси.
Протези верхніх кінцівок із зовнішнім джерелом живлення поділяються на електричні, пневматичні, гідравлічні і комбіновані. Протези з електричним приводом за способом управління діляться на біоелектричні, міотоніческіе і комбіновані. Протези з біоелектричних управлінням після ампутації плеча та передпліччя вперше розроблені в нашій країні. Вони підвищують функціональні можливості кінцівки за рахунок повернення м'язам кукси скорочувальної функції (рис. 343, е). Застосовуються також протези, в яких електричний привід суміщений з Міот-нічної системою управління; при цьому керуючий сигнал з'являється при довільному скороченні групи м'язів, обраних для управління протезом (рис. 343, ж).
а - функціонально-косметичні протези пальців ПРО-14; б - функціонально-косметичний протез кисті ПРО-15; в - протез кисті на Беспалов культю; г - протез передпліччя конструкції Руденко ПР-2-45; д - протез плеча з активним охопленням ПР-4-38; е - протез передпліччя з біоелектричних управлінням; ж - протез передпліччя
з міотоніческім управлінням
Мал. 344. Протезування в травматології та ортопедії: а - пацієнт на протезі стегна ПН -6-Е2; б - вид протеза стегна з додатковим модулем
під приймальнею гільзою; г - різновиди протеза πη9-07 для дітей при аномалії розвитку гомілки; д - протез πη9-08 при вродженому недорозвиненні нижньої кінцівки
на рівні стегна
Функція протеза передпліччя з міотоніческім управлінням наближається до природної функції здорової руки. М'язам кукси повертається скорочувальна функція, що сприяє зменшенню атрофії м'язів і поліпшенню кровообігу в культі, одночасно поліпшується координація рухів протезувати кінцівки.
Протезування після ампутації нижньої кінцівки є більш складною проблемою, тому що при цьому необхідно вирішувати питання відновлення опорної функції кінцівки і поповнення функції колінного і гомілковостопного суглобів.
При вроджених аномаліях розвитку нижніх кінцівок зменшується кількість або розміри сегментів кісток кінцівки, що призводить до вкорочення її, атрофії м'язів і зміни форми. Одночасно порушується функція суглобів (від контрактури до повної відсутності рухів), що, природно, знижує опорно-рухову функцію кінцівки.
Для відновлення її можуть бути використані протези типу ПН9-07 і ПН9-08 (рис. 344, в, г).
Ортезуванням ПРИ ДЕФОРМАЦІЇ І ЗАХВОРЮВАННЯХ опорно-рухового
Ортез - технічний засіб, що застосовується для фіксації, розвантаження, корекції, поліпшення функції кінцівки хворого при патологічних змінах опорно-рухового апарату. За призначенням вони можуть бути профілактичними, лікувальними і постійними при стійкій втраті форми і функцій кінцівки.
За функції ортези бувають фіксаційні, розвантажують, коригуючі і функціонально-коригуючі.
Ортези виготовляють у вигляді реклінатор, бандажів, корсетів, Тутор, ортопедичних шин, ортопедичних апаратів і т. Д. З їх допомогою здійснюють також лікувальну дію на ту чи іншу частину тіла за допомогою не тільки механічних властивостей застосовуваного матеріалу, але і одночасного впливу фізичними методами (тепло, електростимуляція м'язів, мікромасаж і т. д.). Фіксаційний ортез у вигляді головодержателя, застосовуваний при травмі шийного відділу хребта, здійснює його стабілізацію в функціонально вигідному положенні і розвантаження шийних хребців
Мал. 345. Ортезування при деформації і захворюваннях опорно-рухового апарату: а - пластмасовий головодержатель КРО-33; б - текстильний корсет "ленінградського" типу КРО -14; в - пластмасовий корсет на поперековий відділ хребта КРО-21; г - еластичний реклінатор з поясом Харків НДВП; д - тутор на променезап'ястковий суглоб ТРО-02; е - апарат на передпліччя із захопленням лучезапястного суглоба АР2-01; ж - ортез з гнучкими шарнірами
(Рис. 345, а). Функціональні корсети для стабілізації і розвантаження при пошкодженнях і захворюваннях хребта представлені на рис. 345, б, в. При порушенні постави застосовують реклінатори (рис. 345, г), спінодержателі, ортези різної конструкції.
Ортези верхніх кінцівок за функціональним призначенням поділяються на фіксаційні, що коригують зір, розвантажують і функціональні (тренувальні). Їх виготовляють у вигляді ортопедичних шин, Тутор і апаратів (рис. 345, д, е), при цьому застосовують різні матеріали (метал, шкіра, пластмаси, текстиль та ін.). Їх поділяють на жорсткі, напівтверді, м'які, еластичні. Показанням до призначення є певні види травм і захворювань в залежності від віку хворого, локалізації, тяжкості ураження, результатів неоперативного і оперативного лікування. їх застосовують
Мал. 345. (Закінчення). Ортезування при деформації і захворюваннях опорно-рухового апарату: з - зустрічне розташування текстильних застібок "Велкро" на Ортезі; і - конструкція
ортеза на гомілку і стопу з гільзами з термопластичних матеріалів; до - Тутори: 1 - на гомілковостопний суглоб ТНО-01; 2 - на всю ногу ТН8-10; л - ортопедичні шини при відвисає стопі; м - шина для лікувально-профілактичних укладок; н - тутор на дистальний відділ стопи для корекції вальгуса I пальця
Мал. 346. Апарати:
а - на гомілковостопний суглоб АНО-61; б - з "стременем" АНО-02; в - з подвійним слідом АНО-13; г - при паралічі м'язів гомілковостопного суглоба АНО-04
також для профілактики контрактур, деформацій кінцівок, закріплення результатів відновного лікування.
Протипоказаннями до призначення ортезів є фіксаційні контрактури, спастичність м'язів або гіперкінези, а також пошкодження шкіри, незагойні рани шкіри, шкірні захворювання і порушення інтелекту.
Ортезування при захворюваннях і деформаціях нижніх кінцівок дозволяє поліпшити функцію кінцівки, отримати можливість самостійного пересування, здійснювати профілактику вторинних деформацій і відновлення порушеної функції кінцівки. Ортези призначають при спастичних і в'ялих паралічах, парезах нижніх кінцівок, надлишкової рухливості в суглобах, помилкових суглобах трубчастих кісток, рекурвація в колінному суглобі, клишоногості, після реконструктивних операцій і при вродженому вкороченні кінцівки.
Деякі ортези зображені на рис. 345 і 346.
Ортопедичне ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ ПРИ поздовжня плоскостопість І распластанность ПЕРЕДНЬОГО
Ортопедичне забезпечення при поздовжньому плоскостопості і распластанность переднього відділу стопи залежить від тяжкості деформації стопи і здійснюється переважно для неоперативного лікування поряд з масажем м'язів стопи і гомілки, ЛФК, а також після реконструктивних операцій на стопі. Так, при I ступеня плоскостопості, коли клінічно ущільнюється подовжній звід, що виявляється при навантаженні, біль в стопі виникає до кінця дня, при функціональному дослідженні виявляється відсутність фіксації висоти поздовжнього склепіння стопи в положенні стоячи на носках з піднятими п'ятами. У цьому випадку показано носіння ортопедичних устілок або напівустілок з жорстким межстелечним шаром (рис. 347, а).
Мал. 347. Ортопедичні устілки і напівустілки: а - індивідуалізована ортопедична напівустілка: 1 - вид з боку шкіряної напівустілки; 2 - вид з боку межстелечного шару (устілки вкладаються в стандартну взуття); б - ортопедична устілка з високим жорстким внутрішнім козирком (фігурна устілка)
Мал. 348. Ортопедична устілка ОС-ЗЖ:
а - вид знизу: 1 - ортопедичний
валик (валик Зейтца); 2 - межстелечний шар; б - вид зверху
При плоскостопості II ступеня хворі скаржаться на болі в стопах і гомілки при навантаженні. Поздовжній звід знижений, частково фіксований, м'язи недовго утримують стопу в правильному положенні стоячи на носках, і поздовжні склепіння уплощаются. Хворі з плоскостопістю цього ступеня можуть користуватися стандартною взуттям з вкладний ортопедичною устілкою, жорстким або комбінованим межстелечним шаром (рис. 347, б). Однак найкраще для таких хворих виготовляти індивідуальні устілки за зліпком поверхні стопи.
При плоскостопості III ступеня видно різка зміна форми стопи. Зниження поздовжнього зводу стопи поєднується з вальгусной деформацією пяточного і середнього відділів стопи (на рівні поперечного суглоба Передплесно), човноподібна кістка виступає на медіальної поверхні стопи. Біль стає постійною, починається під I пальцем, йде по внутрішньому краю п'яти внаслідок перевантаження, потім постійний біль поширюється по стопі, задньої поверхні гомілки, по стегну до попереку; відзначається обмеження рухів в гомілковостопному суглобі і дрібних суглобах стопи. При функціональної пробі сплощений звід не змінюється. На рентгенограмі видно сплощення поздовжнього склепіння стопи, зменшення кута нахилу п'яткової
Мал. 349. Ортопедичні вироби з піногуми або поліуретану: а - цельноформованнимі устілка; б - межстелечний шар; в, г - ортопедичні валики; д - розвантажувати пристосування під п'яту
Мал. 350. розвантажувати пристосування: а - на головку I плеснової кістки; б - під "натоптиш"; в - під п'яту; г - на мозоль
кістки і зменшення кута нахилу таранної кістки по відношенню до площі опори. В цьому випадку рекомендується виготовляти ортопедичне взуття з індивідуальної устілкою з межстелечним шаром з м'яких еластичних матеріалів, яка розвантажує хворобливі ділянки поверхні стопи, а також з низькою викладкою поздовжніх склепінь.
При распластанность переднього відділу стопи I ступеня рекомендують вкладати індивідуально підібрані устілки в звичайну стандартну взуття (рис. 348-350). При распластанность II ступеня рекомендується носити ортопедичне взуття, виготовлене за спеціальною колодці, або індивідуальну ортопедичну устілку з викладенням поздовжнього склепіння стопи. При распластанность переднього відділу стопи III ступеня необхідно індивідуальне виготовлення ортопедичного взуття на низьких підборах, де поряд з викладенням склепінь стопи застосовується супінатор переднього відділу стопи, що включає опору на головки I і V плеснових кісток і забезпечує розвантаження хворобливих "натоптишів" в проекції III плеснової кістки.
При поєднанні поздовжнього плоскостопості з распластанность переднього відділу стопи коригують кожну деформацію шляхом виготовлення індивідуальної взуття. Висота каблука у взутті залежить від провідної деформації. Так, якщо переважає распластанность переднього відділу стопи, то рекомендується низький каблук; при вираженості поздовжнього плоскостопості - середній каблук.