3. Пристосування м'язової діяльності до нової міжкоміркової
4. Рефлекторна перебудова м'язів і суглобів, кінцевим результатом якої є вироблення найбільш доцільних в функціональному відношенні рухів нижньої щелепи.
Впливу протезів на тканини і органи зубощелепної системи також різноманітне, як і відповідні реакції організму. Е. І. Гаврилов (1973) поділяє дію протезів на слизову оболонку порожнини рота: на побічна, травмуючий, токсичну і алергічне.
Реакція тканин протезного ложа проявляється насамперед у вигляді запалення слизової оболонки (гіперемія, набряклість, біль, гіпер гіпосалівація), різного за інтенсивністю і обсягом. У деяких випадках запалення виникають ерозії, виразки, гіперпластичні розростання у вигляді дрібних ворсинчастий і грибоподібних поліпів, а також общесоматические порушення з боку нервової системи, шлунково-кишкового тракту, головний біль та ін.
Реактивні зміни тканин порожнини рота, що виникають під впливом протезів, отримали назву протезних стоматитів. Їх класифікують на наступні групи:
I. Протезні стоматити різної етіології (крім травми): 1. Осередкові (гострі і хронічні). катаральні, виразкові,
2. Розлиті (гострі або хронічні). з гіперплазією II. Травматичні стоматити:
Побічні дії протеза (див. Розділ «Відносні протипоказання до застосування ЧСПП) і стоматити, що виникають при цьому, обумовлюються впливом самої конструкції протеза. Зокрема, вплив базису ЧСПП на слизову оболонку протезного ложа можна зменшити шляхом заміни його на бюгельний протез, проте повністю виключити її не вдається. В основі структурно-функціональних зрушень лежить порушення кровообігу, що поширюється на всі тканини протезного ложа (на епітелій, сполучну тканину, окістя і кістку), що призводить до порушення обміну речовин і посилення атрофічних процесів.
Стоматити, що виникають під впливом механічної травми, розвиваються майже у всіх хворих після накладення протезів внаслідок невідповідності його базису рельєфу і кордонів протезного ложа. Профілактика їх полягає в дотриманні принципу закінченості лікування: лікар після накладення протеза спостерігає хворого до тих пір, поки не переконається, що тканинам протезного ложа не загрожує травма.
Через 1-7 діб після накладення протеза під його базисом можуть виникати:
1. Токсичні стоматити в результаті:
- надлишку мономера в пластмасі (> 0,5% - гарячого затвердіння,> 2% - холодного затвердіння), а також її деполимеризацией в процесі старіння, що супроводжується виділенням метилового ефіру метакрилової кислоти, який подразнює і токсичну (є протоплазматіческім отрутою) дію на слизову оболонку протезного ложа, а також служить причиною бластомогенеза слизової порожнини рота;
- впливу бактеріальних токсинів при поганій гігієні протеза в полос-
2. Алергічні реакції (імунна реакція організму, що супроводжується пошкодженням власних тканин) у вигляді контактних стоматитів, що відносяться до групи реакцій уповільненої дії, розвиваються під впливом речовин (мономери, барвники, оксиди металів) небілкової природи, і тому не є антигенами, але внаслідок кон'югації з білками слизової оболонки порожнини рота стають алергенами. Такі речовини називаються гаптенами. В процесі розвитку алергії розрізняють три стадії: імунологічну, патохимическую і патофизиологическую, або стадію клінічних проявів. На останній стадії утворилися медіатори роблять патогенну дію на клітини і тканини порожнини рота.
3. Іноді у протезоносітелей виникають явища парастезии, сухість слизової оболонки протезного ложа, болю, як при клінічно незміненій слизовій оболонці, так і при її очаговом або розлитому запаленні, який отримав назву гиперестезии. Вони можуть з'являтися відразу після накладення протеза, або через тривалий термін і розвиваються на фоні якого-небудь загального захворювання організму (органів травлення, серцево-судинної системи, ендокринних розладів і ін.).
Ретельне обстеження пацієнта, підбір відповідних базисних матеріалів, вибір найбільш раціональної конструкції протезів, дотримання технології їх виготовлення на всіх клінічних та лабораторних етапах, виконання пацієнтом вимог щодо користування та догляду за протезом, дозволяють багато в чому уникнути зазначених ускладнень.
ПРОТЕЗУВАННЯ ДЕФЕКТІВ ЗУБНИХ РЯДОВ
Залежно від характеру дефекту зубних рядів його усувають шляхом використання того чи іншого варіанту протезування, наведеного нижче.
1. Протезування хворих з одностороннім кінцевим дефектом зубного ряду являє собою складну проблему. Е. І. Гаврилов (1973) встановив, що такі дефекти зустрічаються у 57 осіб (5,7%) з тисячі обстежених. Оскільки при втраті корінних зубів зовнішній вигляд хворого не змінюється і у нього істотно не порушується мова (у людини два жувальних центру, розташованих на молярах справа і зліва), то односторонній дефект
зубного ряду до певного часу не позначається негативно на функції жування, що підтверджується пробами Рубінова. Однак А. С. Щербаков (1970) виявив, що на стороні, де зуби відсутні, зменшується сила м'язового скорочення, випадають її біопотенціали, порушуються процеси зміни збудження і гальмування.
Часткова втрата зубів відбивається і на скронево-нижньощелепних суглобах. Внаслідок тривалого розжовування їжі на одній стороні змінюється форма суглобових поверхонь, розвиваються артропатії. Згідно з даними А. М. Фарук (1970), при наявності тільки одностороннього кінцевого дефекту патологія суглобів виявляється у 3 з 27 осіб, причому у всіх - на обох сторонах. Односторонній кінцевий дефект, особливо в молодому віці, внаслідок вторинного переміщення зубів, швидко призводить до вторинної деформації їх оклюзійної поверхні. Тому раннє протезування в такому випадку слід розглядати як метод профілактики вторинного переміщення зубів.
Від протезування одностороннього кінцевого дефекту можна утриматися, якщо:
- пацієнт похилого віку;
- дефекти, розташовані на одній стороні верхньої і нижньої щелепи, виникли лише після втрати молярів у осіб у віці старше 40 років;
- в порожнині рота є антагоністи у вигляді мостовидного або знімного протезу на стороні дефекту;
- відсутній тільки один другий моляр на верхній щелепі (при втраті антагоністів порівняно рідше і повільно відбувається вторинне переміщення нижніх корінних зубів);
- втрачені другі нижні моляри. В останньому випадку для попередження вторинного переміщення зубів можна обидва верхніх моляра покрити спаяними коронками. У створеного таким чином блоку, який отримав опору на нижньому першому молярі, не буде можливості переміщатися.
При далеко зайшов процесі розпаду зубного ряду, коли дефект в передньому відділі обмежується різцем, виникає питання про необхідність застосування знімного пластиночного протеза. В інших випадках слід застосовувати бюгельні протези. Прикладом його конструкції може служити знімний пластинковий протез з утримує кламером на різець і перекидним кламером на моляри. Можна також використовувати пластинковий протез з опорноудержівающім кламером. При цьому розмір базису на верхній щелепі слід скорочувати. Максимальної його площа може бути тільки при плоскому піднебінні
і щільною слизовій оболонці, що не володіє буферними властивостями.
2. При протезуванні хворих з одностороннім кінцевим дефектом і одночасно без бічних зубів на протилежній стороні зубного ряду можна використовувати два види протезів - бюгельний і пластинковий. У початкових стадіях руйнування зубного ряду перевага віддається бюгельному протезу, але в міру збільшення дефекту показання до його застосування звужуються. У разі значної втрати зубів виникає необхідність частина жувального тиску протеза перерозподілити на тверде небо, розвантаживши альве-
олярний відросток і зуби, що залишилися ЧСПП. При цьому розмір базису на верхній щелепі залежить від величини дефекту, ступеня збереження беззубого альвеолярного відростка і верхньощелепних горбів, а також від наявності або відсутності піднебінних торуса. На нижній щелепі кордону базису майже завжди залишаються постійні.
Кінцевий дефект може ускладнюватися не тільки включеним дефектом на іншій стороні, але і втратою передніх зубів. У таких випадках при наявності іклів передні зуби можна замінити мостовидні протезом. При втраті ж іклів цього робити не можна, так як мостовидний протез викличе перевантаження премолярів, які до того ж ще будуть служити і опорою для кламерів.
3. Протезування не проводиться у хворих з двосторонніми кінцевими дефектами зубного ряду при відсутності третіх і других молярів, коли клінічна картина і функціональні зміни практично відсутні. Абсолютним показанням до протезування є відсутність всіх молярів. В цьому випадку передні зуби виконують змішану функцію, що ставить їх опорний апарат в незвичайні умови функціонального навантаження.
При дефектах, що утворилися внаслідок втрати тільки бічних зубів, показано протезування бюгельнимі протезами. У разі розширення дефекту, т. Е. При втраті перших премолярів, при низьких клінічних коронках передніх зубів в поєднанні з несприятливими анатомічними умовами, коли бюгельний протез на верхню щелепу важко застосувати без побоювання викликати перевантаження опорних зубів, показано протезування ЧСПП.
На нижній щелепі умови для протезування бюгельнимі протезами більш сприятливі. Наприклад, при наявності тільки 6 передніх зубів протезування даними протезом зрідка може серйозно утруднятися, але при розширенні кінцевого дефекту внаслідок втрати іклів, воно взагалі неможливо. Тому в даному випадку слід використовувати ЧСПП. Розмір базису ЧСПП на верхній щелепі залежить від багатьох обставин і, перш за все, від кількості збережених зубів. Чим їх більше, тим менше повинен бути базис і, навпаки. Деяку роль в даному випадку відіграє також висота коронок зубів. При високих клінічних коронках умови фіксації протеза краще і базис можна зменшити; при коротких зубах, мало зручних для кламмерной фіксації, базис слід збільшити, щоб використовувати явища адгезії. Умови для кріплення протеза вважаються несприятливими, якщо мають місце далеко зайшла атрофія альвеолярного відростка, плоске небо, відсутність альвеолярних горбів. Завжди потрібно мати на увазі, що зменшення протезного базису тягне за собою збільшення питомої тиску на слизову оболонку протезного ложа, що добре переноситься при виражених буферних зонах твердого піднебіння, але погано - при стоншена слизистом покриві. Підвищення питомої тиску можуть викликати не тільки біль, але і пролежні.
При наявності піднебінного торуса в одних випадках рекомендується ізолювати його, в інших - максимально подовжити в дистальному відділі базис протеза і, крім того, вирізати по середньої лінії відповідно до проекцією торуса вікно і тим самим звільнити піднебінні піднесення. Межі вікна повинні лежати
на податливою, але аж ніяк не на щільною тонкішою слизовій оболонці. Фіксацію часткових протезів можна здійснити лише за допомогою кламерів. Причому слід використовувати де тільки можливо опорноудержівающіе кламерами. При низьких клінічних коронках прийнятні телескопічні кріплення. У випадках протезування кінцевих дефектів нижнього зубного ряду користуються ретенційними (дентоальвеолярнимі) кламмерами. При цьому вибір кламмерной лінії завжди обмежується топографією дефекту.
4. Протезування двосторонніх кінцевих дефектів зубних рядів, ускладнених патологічної стертості, яка зустрічається, згідно з даними М. Г. Буша (1967), досить часто - у 11,8 ± 0,6% обстежених пацієнтів. Причому, з віком пацієнтів цей показник зростає. За характером клінічної картини хворих, які страждають зазначеною патологією, ділять на тих, у яких зниження альвеолярної висоти компенсується зростанням альвеолярного відростка і тих, у яких гіпертрофія альвеолярного відростка слабо виражена і не компенсує втрат коронок. У перших протезування здійснюється в один етап з використанням знімних і незнімних протезів. У друге, як правило, в два етапи: виготовлення підвищують прикус незнімних протезів на природні зуби, заміщення дефектів зубних рядів знімним протезом. Причому, збільшення висоти прикусу в межах 2-3 мм можна здійснювати без попередньої підготовки хворого. Якщо ж її необхідно збільшити ще більше, хворого слід попередньо підготувати до цього шляхом застосування пластмасових кап на передні зуби, підвищуючи висоту прикусу на необхідну величину. Через деякий час (3-4 тижні), якщо у пацієнта не виникає несприятлива реакція, дану величину фіксують постійними протезами.
5. Протезування поєднаних дефектів зубних рядів при втраті частини передніх зубів краще здійснювати мостовидні протезом. Однак можливо
і інше рішення даної проблеми - протезна конструкція може бути загальною і заміщати як основний, так і побічний дефекти. Незважаючи на зовнішню привабливість складних бюгельних протезів, забезпечених безліччю відгалужень, широкого використання їх на практиці слід уникати, оскільки для досягнення успіху в разі їх застосування необхідно дотримуватися багато умов. Основний і побічний дефекти найкраще протезувати самостійними конструкціями або пластинковим протезом.
6. Шляхом протезування хворих з включеними дефектами зубного ряду в залежності від складності клінічної картини вирішуються різні завдання. Головними з них є створення умов для забезпечення нормальної функції м'язів і суглобів, акту жування, зняття функціонального навантаження, попередження утворення вторинних деформацій або подальшого їх розвитку.
Протезування односторонніх включених дефектів бічних відділів зубного ряду можна здійснювати малими сідловидну, бюгельнимі і ЧСПП. Останнім віддається перевага при великих включених дефектах, що тягнуться від зуба мудрості до бокового різця, якщо збереглися зу-
б мають стійкий періодонт. У цьому випадку зручно використовувати металевий базис (його товщина менше, ніж пластмасового).
Протезування знімними протезами двосторонніх включених дефектів зубного ряду краще здійснювати ЧСПП. Вони використовуються при великих дефектах, що утворилися в результаті видалення не тільки бічних, але і частково передніх зубів, наприклад, при двосторонніх включених дефектах, обмежених спереду малими різцями, а ззаду - останніми молярами.
Межі знімного протезу верхньої щелепи визначаються протяжністю дефекту і станом слизової оболонки твердого неба. При малих дефектах, якщо чітко виражені буферні властивості слизового покриву твердого піднебіння, і застосуванні опорно-утримуючих кламерів, слід максимально скоротити розміри базису протеза.
Протезування знімними протезами включених дефектів переднього відділу зубного ряду іноді здійснюється навіть при відсутності одного зуба. До цього схиляють деяких хворих недоліки мостовидних протезів. При правильному підборі розміру і кольору зубів знімного протезу можна досягти хорошого результату в естетичному відношенні. При дефекті, що утворився внаслідок втрати всіх різців, знімний протез фіксують кламерами. Зручні для цих цілей перекидні кламерами. Базис протеза як на верхній, так і на нижній щелепах при заміщенні дефектів, що утворилися після видалення різців, не повинен заходити далі перших молярів. Чим більше розширюється дефект, тим більше повинен бути базис протеза.
7. Протезування при поодиноких зубах на верхній і нижній щелепах є складним завданням. В одних випадках поодиноко стоять зуби видаляють, в першу чергу, на верхній щелепі, і протезіруют повними знімними пластинковими протезами (ПСПП), в інших використовують для фіксації ЧСПП. Застосування в таких випадках утримують кламмеров не дає потрібного ефекту. На верхній щелепі протез через відсутність замкнутого клапана в місці фіксуючого зуба перекидається під дією власної ваги і часто ламається, а зуб - розхитується і віддаляється.
При зруйнованої коронки або після сошліфовиванія коронкової частини зуба, але при здоровому періодонті використовують внутрішньокореневого кнопкові аттачменти, що дозволяють в значній мірі поліпшити фіксацію ПСПП, особливо на нижній щелепі.
8. Показаннями до безпосереднього протезування пластинковими протезами при часткової втрати зубів є: видалення передніх зубів; резекція альвеолярного відростка і щелеп; видалення корінних зубів з втратою пари антагоністів (втрата фіксованої висоти прикусу); видалення зубів, коли періодонта залишилися антагоністів загрожує функціональне перевантаження;