This paper outlines the present-day concepts of the pathogenesis of herpes simplex, describes its main clinical manifestations, and considers its therapy.
В.Н. Гребенюк, доктор мед. наук, проф. зав. відділенням дитячої дерматології Центрального науково-дослідного шкірно-венерологічного інституту МОЗ РФ.
V.N. Grebenyuk, professor, MD, Head, Department of Pediatric Dermatology, Central Research of Dermatovenereologic Institute, Ministry of Health of the Russian Federation.
Мал. 1. Герпетические поразки особи.
а - чола, століття, перенісся; б - щоки; в - губ і підборіддя.
Через 3 - 4 тижні після інфікування в організмі утворюються антитіла до ВПГ, рівень яких залишається відносно постійним протягом усього життя людини незалежно від форми інфекції - маніфестной або латентною.
У переважної більшості людей інфекція протікає безсимптомно або субклинически і лише у частини інфікованих проявляється клінічно.
Проникнувши в організм, вірус герпесу лімфогенним, гематогенним або неврогенні шляхом досягає певного регіонарного чутливого ганглія (спинального або черепного), де постійно персистує. Латентний стан вірусу засноване на біологічній рівновазі між мікро- і макроорганизмами. Під впливом разнoобразних провокуючих чинників (психоемоційне збудження, інтоксикація, перегрівання та ін.) Виникає редіців хвороби, обумовлений реактивацией латентного ВПГ, що призводить до формування рецидивуючого захворювання.
Діапазон клінічних проявів захворювання - від вірусоносійства до генералізованих форм - визначається як біологічними властивостями збудника, так і реактивністю господаря.
У більшості людей імунні механізми, в основному клітинні, підтримують латенцію ВПГ. Але у частини інфікованих противірусна резистентність виявляється неспроможною і виникають рецидиви. Існують дві гіпотези, які допускають розвиток рецидивів на основі як статичного, так і динамічного стану вірусу. Згідно з першою гіпотезою, вірус знаходиться в клітинах паравертебрального сенсорного ганглія в інтегрованому або вільному непродуктивному стані. Під впливом "пускового фактора" вірус, активуючи, переміщається з ганглія по аксону периферичного нерва в епітеліальні клітини, де реплицируется. Передбачається, що цьому сприяють сприйнятливість клітин і ослаблення імунної контролю.
Відповідно до гіпотези динамічного стану, реплікація і викид з ганглія невеликих кількостей вірусу відбуваються постійно. Досягаючи по нерву шкіри, ВПГ викликає мікрофокуси інфекції, які стримуються механізмами захисту, що попереджає рецидиви або послаблює їх прояви. На розвиток рецидивів впливає також стан місцевого імунітету. Його пригнічення створює умови для реплікації досяг шкіри вірусу.
Імунна система відіграє важливу роль у стримуванні поширення герпетичної інфекції в організмі. Імунний захист визначається взаємодією і комплексним участю специфічних і неспецифічних факторів. Основне місце в цій системі належить Т-клітинним механізмам імунітету. Значну роль в підтримці місцевого імунітету та попередження дисемінації інфекції відіграють мононуклеарні фагоцити і нейтрофіли. На захисні функції організму і збереження його гомеостазу великий вплив робить також здатність клітин виробляти інтерферон.
Мал. 2. Герпетичний панарицій.
Мал. 3. Прояви герпесу.
а - на долонній поверхні кисті; б - на стегні; в - на сідницях
Захворювання, обумовлені ВПГ, відрізняються великим клінічним різноманітністю локалізації, тяжкості перебігу, особливостями клінічних проявів.
Первинний герпес зазвичай виникає після першого контакту з ВПГ. Найчастіше він спостерігається в дитячому віці на фоні зниженого імунного статусу, зокрема при відсутності або низькому вмісті специфічних гуморальних антитіл. Його відрізняє висока інтенсивність клінічних симптомів. Інкубаційний період триває кілька днів.
Первинний герпес у новонароджених внаслідок гематогенної дисемінації набуває системного характеру, вражаючи ЦНС і внутрішні органи. Для захворювання характерне герпетичне ураження порожнини рота, очей, печінки, бронхів, легенів, мозку. Зазвичай захворювання виникає гостро в перші дні після народження і проявляється анорексією, диспепсичними розладами, судомами, септичним станом, відзначаються температура тіла (39 - 40 ° С), дисемінована герпетична висип на шкірі і слизових; нерідкі летальні випадки в перші 2 тижні хвороби.
У дітей, які перенесли генералізований герпес, спостерігаються нервово-психічні ускладнення.
Герпетиформний екзема Капоші - ще одна важка різновид герпесу. Зустрічається переважно у дітей. Виникає зазвичай у хворих на атопічний дерматит, екзему, іншими дерматозами, при яких є ушкодження шкіри. Джерелом захворювання можуть бути хворі герпесом в стадії загострення. У дорослих захворювання може бути пов'язане з рецидивом герпесу губ або інший клінічної форми. Герпетиформний екзему Капоші характеризують раптовий початок (озноб, нездужання, температура тіла до 39 - 40 ° С протягом 1 - 1,5 тижні), рясна везикулезная висип на великих ділянках шкірного покриву, хворобливий регіонарний лімфаденіт.
Висипання з'являються приступообразно протягом 2 - 3 тижнів з інтервалами в кілька днів. Нерідко одночасно з ураженнями шкіри в інфекційний процес втягуються слизові оболонки порожнини рота, глотки, трахеї, очей. Згруповані і дисеміновані везикули незабаром перетворюються в пустули. У центрі елементів висипу часто є пупковідное западання. Після відторгнення кірок на везікулопустулах залишається вторинна еритема. Суб'єктивно висипання супроводжується свербінням, печіння, хворобливістю шкіри. Нерідкі регіонарні лімфаденіти. Хворі підлягають госпіталізації в інфекційну лікарню або бокси клінічної лікарні.
При важких формах в патологічний процес можуть залучатися нервова система, очі і внутрішні органи. Рецидиви герпетиформної екземи Капоші рідкісні, відрізняються меншою тривалістю і ослабленими клінічними проявами.
Мал. 4. Генітальний герпес.
а - бульбашкові прояви; б - ерозивно-виразкові прояви.
Діагноз простого герпесу, перш за все його генітальної форми, в більшості випадків грунтується на клінічній картині. Складнощі виникають при атипових проявах герпесу. При цьому важливо ретельно зібрати анамнез, звертаючи увагу на рецидиви, що супроводжуються сверблячкою, печіння, неефективність антибіотикотерапії. Крім того, у хворого можуть бути схильність до простудних захворювань, загальна слабкість, нездужання, субфебрильна температура, депресивний стан. Для рецидивуючого герпесу характерні хвилеподібний перебіг хвороби - зміна рецидивів ремісіями. У жінок рецидиви герпесу можуть бути пов'язані з певними фазами менструального циклу.
Виникнення ерозій і виразок на статевих органах симулює сифілітичні ураження. Найбільш виражено це подібність при приєднанні вторинної мікробної інфекції, а також при нераціональної терапії.
Постановка діагнозу генітального герпесу ускладнюється тим, що ВПГ нерідко асоціюється з деякими резидентними мікроорганізмами аутофлори: хламідіями, стрепто і стафілококами, гарднереллой і іншими, що може визначати виникнення змішаних інфекцій. Крім того, оскільки герпес може передаватися статевим шляхом, необхідно обстеження пацієнта для виключення інших захворювань, що передаються статевим шляхом, в тому числі сифілісу і СНІДу.
У складних випадках, коли клінічних даних недостатньо, можлива лабораторна діагностика. Існує ряд специфічних лабораторних досліджень для розпізнавання ВПГ-інфекції: виділення ВПГ в культурі клітин, включаючи типування ВПГ-I і ВПГ-II, тести для визначення антигену або ДНК ВПГ за допомогою полімеразної ланцюгової реакції; серологічні тести - реакція зв'язування комплементу, ІФА, непряма реакція імунофлюоресценції, реакція зворотної пасивної гемаглютинації, білок-специфічні імунні тести (імуноблотинг), цитологічне дослідження (виявлення в соскобе з осередку ураження багатоядерних гігантських клітин).
Лікування рецидивуючого герпесу залишається непростим завданням, яка не завжди вирішується ефективно. Досягти певного успіху можливо, якщо на різних етапах хвороби проводити комплексне етіологічне і патогенетичне лікування, спрямоване, з одного боку, на пригнічення збудника інфекції, а з іншого - на підвищення імунної реактивності організму. При виборі лікування слід враховувати стадію захворювання. При рецидивах показані інтерферон, противірусні хіміопрепарати, коровий імуноглобулін, людський нормальний імуноглобулін, левамізол, аскорбінова кислота, дезоксирибонуклеаза, аплікації 0,05% розчину сульфіту цинку, в міжрецидивний період - герпетична і поліомієлітная вакцини, пірогенал.
Етіологічну спрямованість мають противірусні хіміопрепарати, які більш ефективні при використанні в перші години і дні появи висипань. Серед них вітчизняний препарат бонафтон, який застосовують всередину по 50 - 150 мг / добу протягом 5 - 7 днів при рецидивах. Одночасно з таблетованій формою можна призначати 0,5% бонафтоновая мазь. Її наносять на осередки ураження відкритим способом при появі ознак рецидиву і легко втирають в шкіру 2 - 3 рази на день протягом 5 - 7 днів. Побічні явища, що спостерігаються в окремих хворих, - нездужання, рідкий стілець, дерматит.
Ефективний ацікловар (зовіракс), що відрізняється низькою токсичністю і вибірковістю щодо ВПГ. Препарат використовують внутрішньовенно, перорально і місцево. Він дає виражений терапевтичний ефект при герпетиформний екземі Капоші. Внутрішньовенно ацикловір вводять з розрахунку 20 мг на 1 кг маси тіла на добу. Однак препарат не запобігає рецидивам герпесу, інфекцію новонароджених або зараження інших людей. Лікування хворих рецидивуючим герпесом ацикловиром по 0,1 - 0,2 г 5 разів на день протягом 5 днів при рецидивах скорочує терміни дозволу висипань, зменшує вираженість суб'єктивних відчуттів, згладжує клінічні прояви і знижує ступінь виділення вірусу. Профілактичне призначення препарату по 0,1 - 0,2 г 4 рази на день протягом 6 - 12 тижнів знижує тривалість рецидивів і послаблює клінічні прояви.
Інші хіміопрепарати: фамцикловир, алпизарин (2 і 5% лінімент), Viru Merz Serol, 1% оксолінова мазь, хевізос, рибавірин (віразол).
Певний лікувальний ефект дають иммунокорригирующие препарати (миелопид, полудан, арбідол), що застосовуються як в якості монотерапії, так і в комплексному лікуванні.
Миелопид (0,003 г в 2 мл фізіологічного розчину) вводять внутрішньом'язово 1 раз в 3 дня (5 ін'єкцій на курс). Лікування проводять двома курсами з інтервалом 7 - 10 днів. Полудан вводять підшкірно в область передпліччя через день по 100 мкг, на курс 1000 мкг. Арбідол призначають по 0,2 (2 таблетки) 3 рази на день - 5 днів з 2-денним перервою, а потім протягом 3 тижнів по 0,1 г (1 таблетка) 1 раз на тиждень.
Використовують також нуклеинат натрію всередину по 0,5 - 1 г / сут в 2 - 3 прийоми щодня протягом 2 - 4 тижнів. Тактивин застосовують для купірування рецидивів і з профілактічсекой метою. Препарат вводять підшкірно по 100 мкг через день, 8 - 10 ін'єкцій. У міжрецидивний період призначають по 50 мкг через день, курс з 5 ін'єкцій повторюють кожні 3 - 6 міс. Проводиться також курсове (4 - 5 ін'єкцій) лікування Тімоптін, який вводять підшкірно по 100 мкг кожні 3 - 4 дні. Курси повторюють через півроку.
Противірусні мазі, креми, помада прискорюють епітелізацію ерозій, зменшують або знижують суб'єктивні відчуття в осередках ураження. Локальне застосування того чи іншого противірусного препарату при лікуванні герпетичних уражень протягом 5 - 7 днів вкорочує терміни регресування, використання 2 - 3 рази на тиждень в міжрецидивний період дозволяє подовжувати ремісію.
Ингибирующее вплив на ВПГ надає інтерферон, який наносять на шкіру і легко втирають протягом 4 - 7 днів. В процесі лікування противірусні препарати при рецидивах доцільно чергувати. Людські інтерферони ефективні при лікуванні рецідівірущего герпесу в продромальний період і при появі перших ознак рецидивів. Мазь наносять на вогнища ураження 2 - 4 рази на день і легко втирають, лікування продовжують протягом тижня. Застосування интерфероновой мазі в міжрецидивний період подовжує ремісії, перериває розвиток рецидивів.
З метою профілактики рецидивів при часто рецидивуючих формах герпесу хворим, у яких проводиться лікування малоефективне, призначають герпетичну вакцину. Протипоказанням до її введення служать ураження паренхіматозних органів, цукровий діабет, гіпертонічна хвороба II і III стадії, декомпенсована серцева недостатність, гострі інфекції і алергічні захворювання.
Препарат вводять в міжрецидивний період внутрішньошкірно по 0,2 - 0,3 мл в область згинальних поверхнях одного з передпліч. Перші 5 ін'єкцій роблять через 3 - 4 дні, наступні 5 доз вводять після 2-тижневої перерви (1 раз в 5 - 7 днів). Ці 10 ін'єкцій складають основний курс лікування, через 3 - 6 місяців після закінчення якого проводять 1 - 2 циклу ревакцинації, кожен з 5 ін'єкцій з інтервалом між ін'єкціями 7 - 14 днів і між циклами 6 - 8 міс. Протягом наступних 2 років додатково проводять по одному циклу ревакцинації з 5 ін'єкцій кожні 8 - 12 міс.
У місці введення препарату через 18 - 24 год розвивається локальна реакція, що виявляється розвитком еритеми діаметром 2 - 5 см з папулою в центрі і супроводжується палінням. Під час вакцинації може спостерігатися вогнищева реакція по типу абортивних рецидивів. При цьому в лікуванні роблять перерву на 2 - 3 дні, потім його продовжують.
Специфічна вакцинотерапію призводить до збільшення тривалості ремісій, скорочення термінів рецидивів, зникнення суб'єктивних відчуттів.
З метою вторинної профілактики рецидивів герпесу контролюють фактори, що провокують захворювання. Важливе значення надається санації організму і оздоровчим заходом в процесі диспансеризації.