транскрипт
1 черевна порожнина Променева діагностика цирозу печінки (огляд літератури) О.А. Афукова, А.Л. Юдін український державний медичний університет, м Київ Кафедра променевої діагностики і променевої терапії з курсом променевої діагностики ФУВ Imaging in Liver Cirrhosis (Review article) O.A. Afukova and A.L. Yudin Для кореспонденції: Юдін Андрій Леонідович тел. раб. Diagnostic imaging has been playing an important role in liver diseases. The role of diagnostic radiology in the evaluation of patient with cirrhosis primarily consists in characterization of morphologic manifestations of the disease, evaluation of hepatic and extrahepatic vasculature, assessment of the portal hypertension, and detection of hepatic tumors. This pictorial essay illustrates the broad spectrum of findings in cirrhosis. * * * Захворювання гепатобіліарної системи та їх ускладнення займають значне місце в практичній медицині. У зв'язку з поширенням наркоманії, алкоголізму та інфекційного гепатиту значно збільшилася частка хвороб печінки серед загальної захворюваності населення. Цироз печінки (ЦП) відноситься до тих захворювань, смертність від яких стає дедалі більше. Труднощі діагностики, особливо у старшій віковій групі, пов'язані з тим, що у цих хворих часто хвороба не супроводжується вираженими змінами паренхіми і тому пізно проявляється клінічно [Hahn E.G. 1980]. Безсимптомний перебіг цирозу має місце у 12% хворих, які страждають на хронічний алкоголізм. Важливо враховувати, що переважна більшість пацієнтів з первинним біліарним цирозом, метаболічними порушеннями це люди молодого віку, і своєчасне лікування дозволить зберігати працездатність і досить високу якість життя. У зв'язку з цим незаперечно велике значення набуває всебічне удосконалення методів діагностики захворювань печінки. Багаторічні розбіжності між різними вченими і школами, що стосуються розподілу ЦП, обумовлені частим невідповідністю між етіологічними і патолого типами цирозів. Зважаючи на це морфологічні і етіологічні класифікації покликані доповнювати, а не виключати одна одну. Один і той же морфологічний тип цирозу може бути викликаний різними причинними факторами, а одна і та ж причина може привести до різних морфологічних змін [1]. Цироз хронічне прогресуюче поліетіологічне захворювання, що характеризується дифузним розростанням сполучної тканини, патологічної вузловий регенерацією паренхіми з утворенням псевдодолек, зменшенням кількості функціонуючих повноцінних гепатоцитів, також перебудовою структури паренхіми і судинної мережі [2]. Неодмінні атрибути портальна гіпертензія (ПГ) і печінкова недостатність, які є основними причинами смерті хворих. Незалежно від того, який саме причинний фактор ініціював цироз, в механізмі його є загальні ланки, що включають гіпоксію і некроз гепатоцитів, слідом за якими починається патологічна регенерація з утворенням псевдодолек, дифузним розростанням сполучної тканини. Вважають, що при цирозі не виключається можливість утворення колагену не тільки фибробластами, але і гепатоцитами, які під впливом різних факторів можуть змінювати свій генотип і ставати продуцентами колагенових волокон [2]. Найважливішою рисою ЦП вважається перебудова судинної архітектоніки. Внаслідок процесів запалення і некрозу, розростання сполучнотканинної строми і утворення безлічі вузлів в печінці виникає здавлення і деструкція синусоидов, дрібних внутрішньопечінкових судин. Безладно утворюються осередки регенерації печінкових клітин також здавлюють і відсувають розгалуження ворітної вени 32 МЕДИЧНА ВІЗУАЛІЗАЦІЯ
3 Змішана форма (макромікронодулярний) цироз діагностується тоді, коли кількість дрібних і великих вузлів приблизно однаково. Підрозділ вузликів на дрібні і великі, що стало основою морфологічної класифікації цирозів печінки, вельми умовно. В процесі захворювання розміри вузликів можуть змінюватися. Сформувався цироз не є статичним процесом. Доля його залежить від активності фібробластів в септах і в вузликах, від наявності некрозів в збереженій паренхімі і від адекватності кровопостачання її. За етіології цирози можна розділити на 3 групи: a) цирози з встановленими етіологічними факторами; б) зі спірними етіологічними факторами; в) цирози невідомої етіології. Етіологічна діагностика зазвичай грунтується на даних епідеміологічних, клінічних та лабораторних досліджень. Основна маса цирозів не самостійне захворювання, а цироз, який вийшов з вірусного гепатиту. Друга за частотою причина хронічний алкоголізм. Третє місце займає аутоімунний гепатит, люпоідний; четверте порушення метаболізму (гемохроматоз, хвороба Вільсона Коновалова, стану, пов'язані з недоліком α 1-антитрипсину). Крім того, існує критерій оцінки тяжкості цирозу печінки за шкалою Child Pugh (Чайлд П'ю). Це інтегративний показник перебігу захворювання та прогнозу, заснований на сумі цифрових еквівалентів клініко-лабораторних даних: стадії печінкової енцефалопатії, асциту, протромбінового індексу, альбуміну та білірубіну. При постановці діагнозу важливо враховувати ступінь активності процесу і наявність ускладнень. До найбільш важких ускладнень, які призводять до смерті хворих, слід віднести печінкову кому, кровотеча з варикозно розширених вен стравоходу або рідше шлунка, кишечника, тромбоз ворітної вени, формування раку печінки. Їх лише умовно можна назвати ускладненнями, так як фактично це прояви термінальної стадії хвороби. За даними ряду дослідників, останнім часом почастішало розвиток первинного раку печінки на тлі цирозу. Ймовірно, це пов'язано з поліпшенням діагностики з розвитком нових методів, завдяки яким стало можливим діагностувати осередкові утворення печінки навіть невеликих розмірів і в початковій стадії розвитку. Розвиток пухлини від виявлявся поразок до 2 см в діаметрі проходить протягом 4 12 міс. Відомо, що близько 50% вузлів в цирротической печінки діаметром менше 1 см не мають пухлинної природи. На думку Bruix J. і Sherman M. при діаметрі освіти більше 2 см можна з упевненістю діагностувати гепатоцеллюлярную карциному (ГЦК). Дуже грізним ускладненням ЦП є кровотеча з вен стравоходу. Як правило, вони бувають дуже масивними. Важливо відзначити, що вже від першого кровотечі гине значна кількість хворих. Прояви ЦП різноманітні. У багатьох випадках, як зазначалося, перебіг захворювання безсимптомний. Біопсія печінки (БП) золотий стандарт в діагностиці цирозу. Зазвичай виконують чрескожную біопсію, яка характеризується відносно низьким ризиком розвитку ускладнень. Вона проводиться під контролем ультразвукового дослідження (УЗД) або комп'ютерної томографії (КТ). БП дозволяє не тільки підтвердити або уточнити клінічний діагноз, а й у ряді випадків змінити його. Однак біопсія може виявитися невдалою при ЦП, особливо при наявності асциту. У щільну печінку складніше ввести голку; при цьому можна отримати недостатня кількість паренхіми через розростання фіброзної тканини. Інформативним вважається биоптат, який містить не менше 3 4 портальних трактів. Відсутність ознак будь-якого патологічного процесу не виключає його у хворого, наявність навіть в маленькому пунктате змін, характерних для ЦП, дозволяє морфології дати певний висновок [7]. Незважаючи на низьку летальність і невисоку частоту ускладнень, БП слід виконувати, тільки якщо хворий може розраховувати на користь від отриманої інформації і якщо цю інформацію не можна отримати неінвазивними методами дослідження [8]. Основними причинами неінформативності біопсії є малі розміри отриманого зразка тканини, відсутність в ньому портальних трактів, вогнищеве ураження і особливо недосвідченість морфолога. Для визначення етіології цирозу використовують спеціальні гістологічні методи. Сучасна медицина має величезний арсенал методів інструментальної діагностики захворювань гепатобіліарної системи. Променева діагностика завжди грала одну з провідних ролей в діагностичному процесі. Прогрес науки і техніки сприяв появі більш досконалої апаратури, і тепер сучасна променева діагностика включає в себе класичну рентгенологію, комп'ютерну томографію, ультразвукову діагностику, сцинтиграфію, ангіографію та магнітно-резонансну діагностику (томографію і спектроскопію) [9]. Сканування 34 МЕДИЧНА ВІЗУАЛІЗАЦІЯ
if ($ this-> show_pages_images $ Page_num doc [ 'images_node_id'])
