2 Дифузні ураження печінки До них відносяться жировий гепатоз, гепатит і цироз різної етіології. Вибір методик для дослідження печінки визначається на підставі клінічної картини хвороби та результатів біохімічних проб. При дифузному ураженні всієї паренхіми печінки комп'ютерна томографія дозволяє краще описати нерівномірність структури органу, ознаки портальної гіпертензії, а також скласти кількісне уявлення про щільність патологічних утворень печінки, що допомагає в диференціальної діагностики.
3 Жировий гепатоз печінки Це захворювання печінки, що характеризуються підвищеним накопиченням жиру в гепатоцитах з порушенням функції печінки і можливим виходом в цироз. Єдиний хороший спосіб розпізнавання жирового гепатозу є комп'ютерна томографія. Вона реєструє значне зменшення поглинання рентгенівського випромінювання в тканини печінки - адже жир слабкіше поглинає випромінювання, ніж всі інші тканини печінки. Якщо ж комп'ютерного томографа немає, засвідчити діагноз можна лише за допомогою біопсії печінки. КТ при жировий гепатоз найінформативніша; виявляє дифузне збільшення печінки поряд зі зменшенням щільності її паренхіми, вона становить 64%.
4 Жировий гепатоз печінки Жировий гепатоз печінки. Визначається виражене зниження щільності паренхіми печінки. На її тлі добре видно неконтрастірованние вени печінки (стрілки) - симптом інверсії судинного малюнка Очаговий жирова інфільтрація печінки; ділянки жировій інфільтрації характеризуються більш низькою рентгено щільністю в порівнянні з нормальною тканиною печінки
5 Дифузні ураження печінки З підвищенням ерогенних властивостей паренхіми пеpіпоpтальная зона стає малопомітною, а на периферії зовсім зникає. При цьому погано візуалізуються або зовсім не візуалізуються внутрішньопечінкові кровоносні судини, розташовані в глибоких задніх відділах печінки, і ділянку діафрагми позаду печінки. Зображення стінок внутрішньопечінкових портальних і печінкових вен нечітке - симптом мерехтливого зображення венозних судин. При ультразвуковому скануванні не виявляється ніяких об'ємних утворень в довколишніх жовчних протоках і кровоносних судинах. Дифузне підвищення ехогенності печінки є неспецифічним ознакою, який також характерний для гепатиту та цирозу печінки
6
7 Магнітно-резонансна томографія Жирова тканина зазвичай виглядає або яскравою, чи чорної при візуалізації в різних режимах. Вогнищева жирова інфільтрація печінки на відміну від підшкірного відкладення жиру зазвичай не викликає значних змін сигналу. Як і при виконанні КТ, дуже важливо візуалізувати нормальні кровоносні судини в області зміни сигналу і відсутність об'ємних утворень в довколишніх структурах. Спеціальна магнітно-резонансна томографія з придушенням сигналу, що виходить від жирової тканини, є більш чутливим методом, ніж звичайне сканування. При використанні цього методу жирова інфільтрація печінки виявляється у вигляді ділянок, що характеризуються зниженою інтенсивністю сигналу в порівнянні з нормальною тканиною печінки.
8 Хронічний гепатит Характеризується деструкцією паренхіматозних елементів, клітинною інфільтрацією строми, склерозом і регенерацією печінкової тканини. Ці зміни можуть бути представлені в різних поєднаннях, що дозволяє виділити три морфологічних види хронічного гепатиту: активний (агресивний), персистуючий і холестатичний. При хронічному активному гепатиті різка дистрофія і некроз гепатоцитів (деструктивний гепатит) поєднуються з вираженою клітинною інфільтрацією, яка не тільки охоплює склерозірованние портальні і перипортальні поля, але і проникає всередину часточки. При хронічному персистирующем гепатиті дистрофічні зміни гепатоцитів слабо виражені; характерна лише дифузна клітинна інфільтрація портальних полів, рідше - внутридольковой строми. При хронічному холестатическом гепатиті найбільш виражені холестаз, холангіт, холангіоліт, що поєднується з проміжної інфільтрацією і склерозом строми, а також з дистрофією і некробіозом гепатоцитів.
9
11
12 Рентгенографія На рентгенограмі представлено збільшення розмірів печінки і селезінки. При підвищенні тиску в системі ворітної вени можуть бути виявлені варикозно розширені вени в стравоході і в шлунку. Ці вени розташовуються в підслизовому шарі і обумовлюють овальні або змієподібні дефекти наповнення в тіні бариевой маси (особливо в фазі рельєфу слизової оболонки). Але точніше і повніше прояви портальної гіпертензії виявляються за допомогою целіакографія. При цирозі з внутрішньопечінковий блоком значно збільшується приплив крові в чревного систему, але основна маса крові спрямовується не в печінку, а в селезінкової і ліву шлункову артерію. Тому ці артерії і вени розширені, в той час як печінкова артерія і її гілки в печінці звужені. Артеріальний малюнок в печінці деформований і збіднений.
13
14 Ультразвукове сканування При ультразвуковому скануванні цироз характеризується зміною ехоструктури печінки. Паренхіма печінки в типових випадках цирозу виглядає гіперехогенних з "огрубіння" ехосигнала, що робить структуру печінки гетероехогенной. Внутрішньопечінковий кровоносні судини візуалізуються погано. На жаль, ці зміни неспецифічні: підвищення ехогенності паренхіми печінки також спостерігається при жировій інфільтрації печінки, а гетерогенність ехосигнала при інфільтруючих злоякісних пухлинах. Більш того, не існує прямої кореляції між ступенем порушення функцій печінки та ультразвукової картиною. Більш специфічними ультразвуковими ознаками цирозу є наявність вузликів на поверхні печінки і селективне збільшення хвостатої частки печінки (див. Рисунок А). Якщо співвідношення хвостатої і правої часток печінки перевищує 96%, то це дозволяє з 96% точністю діагностувати цироз. При ультразвуковому скануванні виявлено зменшена в розмірах печінка, що має гіперехогенну структуру і вузлуваті контури, характерні для цирозу.
15 Рис. 2a. На ехограмі хворого цирозом печінки і портальною гіпертензією відзначається підвищення ехогенності і неоднорідна структура печінкової паренхіми з наявністю вузлів. Мал. 2b. Ехограма хворого цирозом печінки і портальної гіпертензії, видно розширена пупкова вена.
16 Комп'ютерна томографія Хоча початкові зміни паренхіми печінки на комп'ютерних томограмах можуть бути не видно, цей метод дозволяє без особливих зусиль виявляти жировій інфільтрації, яка є першою ознакою алкогольної хвороби печінки. При цьому печінка збільшується в розмірах, її рентгеноконтрастність знижується і стає нижче, ніж рентгеноконтрастність селезінки. На пізніх стадіях цирозу в типових випадках розміри печінки зменшуються. Може спостерігатися вузлуватість контурів печінки (пов'язана з утворенням регенераторних вузлів, рубців і зон атрофії), що робить зображення печінки гетерогенним. Регенераторні вузли мають таку ж рентгено щільність, що і паренхіма печінки, тому їх можна виявити тільки за деформації контурів печінки. Типовими ознаками цирозу печінки є збільшення хвостатої частки і латерального сегмента лівої частки, а також атрофія правої частки і медіального сегмента лівої частки. Жирова тканина брижі кишки характеризується більшою рентгено щільністю, ніж заочеревинний і підшкірний жир. Крім того, при проведенні комп'ютерної томографії виявляються варикозно розширені вени, асцит і спленомегалія, пов'язані з портальною гіпертензією (див. Малюнок). На відміну від ультразвукового сканування комп'ютерна томографія не дозволяє встановити напрямок кровотоку, але дає можливість легко визначити протяжність варикозних вузлів і наявність колатеральних судин.
17 При проведенні комп'ютерної томографії виявлено зменшена в розмірах печінка з вузлуватими контурами, варикозно розширені вени (чорні стрілки) і сильно виражений асцит (біла стрілка)
18 Дякую за увагу!