Медикаментозна терапія може повністю усунути напади grand mal в 50% випадків і набагато знизити їх частоту ще в 35%; в разі нападів petit mal їх повне усунення досягається в 40%, зменшення частоти в 35% випадків; при психомоторних нападах повне усунення можливо в 35%, зменшення частоти - в 50% випадків. З числа хворих, у яких протисудомна терапія виявилася ефективною, близько 50% можуть з часом припинити прийом препаратів без загрози відновлення нападів.
У більшості хворих на епілепсію в міжнападу не виявляється помітних відхилень, хоча при прийомі великих доз антиконвульсантів можлива загальмованість. Прогресування психічних розладів зазвичай пов'язане з поточним неврологічним захворюванням, що є причиною нападів; лише в рідкісних випадках напади самі по собі погіршують психічний статус. Прогноз сприятливішими, якщо немає ознак органічного ураження мозку. Близько 70% хворих на епілепсію, які не перебувають в стаціонарах, психічно здорові, у 20% відзначається легке зниження інтелекту, у 10% - помірні або виражені психічні порушення.
1. Загальні принципи. При ідіопатичною епілепсії лікування полягає перш за все в застосуванні протисудомних препаратів. При симптоматичної епілепсії потрібно також лікувати основне захворювання, проте навіть після хірургічного видалення вогнища потреба в протисудомної терапії зазвичай зберігається.
У членів сім'ї необхідно виробити розумну лінію поведінки по відношенню до хворого. Йому потрібна не надмірна турботливість, що породжує свідомість неповноцінності, а підбадьорливе співчуття і підтримка, що дозволяють долати ці та інші психологічні проблеми, що запобігає додаткову інвалідизацію хворого. Важливе значення має професійна реабілітація. Стаціонарна психіатрична допомога показана лише при серйозних психічних розладах або при частих важких нападах, що не піддаються терапії.
2. Допомога при судорожному припадку незалежно від його причини зводиться лише до того, щоб попередити можливу травму. Не слід намагатися запобігти пошкодженню мови, так як при цьому можна пошкодити зуби. Не слід також пробувати витягти мову пальцями - це небезпечно і навряд чи доцільно. Необхідно звільнити шию від одягу, що стискує, підкласти під голову подушку, повернути хворого на бік, щоб запобігти аспірацію. За згодою хворого можна навчити одного з близьких осіб прийомам надання невідкладної допомоги.
3. Усунення причинних або сприяючих факторів. Приступаючи до лікування судомних розладів, потрібно перш за все виявити можливе прогресуюче органічне захворювання мозку (наприклад, пухлина або абсцес) і усунути його. Після хірургічного видалення патологічного вогнища зазвичай зберігається необхідність у тривалій протисудомної терапії. Слід також лікувати супутні соматичні розлади (наприклад, інфекційні або ендокринні захворювання).
4. Медикаментозна терапія. Не існує якогось одного засобу, здатного впливати на всі види нападів, так що різним хворим необхідні різні препарати. Одночасне призначення одному хворому кількох препаратів потрібно рідко. Хворому з знову виявленої епілепсією проводять монотерапію, для чого підбирають з урахуванням типу припадків один з протисудомних препаратів; спочатку його призначають в порівняно низькій дозі, потім дозу протягом приблизно тижня підвищують до стандартного терапевтичного рівня.
- визначити індивідуальну реакцію хворого на той чи інший препарат (вона може варіювати в широких межах);
- в разі аномально високої концентрації попередити виникнення токсичного ефекту у особливо чутливих до препарату хворих;
- в разі занадто низької концентрації звернути увагу на можливу нерегулярність прийому препарату.
Незважаючи на потенційне значення одержуваної при цьому інформації, при лікуванні потрібно в першу чергу орієнтуватися на стан хворого. Після того як реакція на препарат встановлена, дані про зміст його в крові значно менш важливі для лікаря, ніж клінічний перебіг. У деяких хворих на токсичний ефект можливий і при низькому рівні препарату в крові, у інших він не проявляється навіть при високому рівні.
При складних парціальних (психомоторних) припадках лікування можна починати з карбамазепіну, фенітоїну, примідону або вальпроату; проте препаратом вибору вважається карбамазепін. Примідон, що володіє великою ефективністю щодо цих нападів, не відносять до препаратів вибору, так як він викликає сонливість.
При абсансах (petit mal) краще використовувати етосуксимід всередину. Ефективні також вальпроат і клоназепам всередину, проте до останнього часто розвивається толерантність. У рефрактерних випадках може застосовуватися ацетазоламид по 250 мг 3 рази на день. Може бути корисна кетогенная дієта, але її важко буває дотримуватися тривалий час.
Акінетичному припадки, міоклонічні припадки і інфантильні спазми лікувати важко. Переважно в цьому випадку вальпроат, а при його неефективності - клоназепам. Іноді корисними виявляються етосуксимід або ацетазоламід (в дозах, що застосовуються для лікування абсансов). Ефективність фенітоїну невелика. При інфантильних спазмах хороший ефект часто дає 8-10-тижневий курс лікування кортикостероїдами. Преднизон призначають всередину в дозі 2 мг / кг / добу протягом 4 тижнів, після чого переходять на підтримуючу терапію в половинній дозі. Настільки ж ефективним може виявитися АКТГ в дозі від 20 до 60 ОД / добу в / м. Єдиної думки про оптимальний режим кортикостероїдної терапії немає. Карбамазепін може погіршувати стан хворих з первинно генералізованою епілепсією, а також при поєднанні нападів декількох типів.
Прийом протисудомних препаратів під час вагітності може призводити до фетальному антіконвульсантной синдрому; він виникає у 2% дітей, матері яких страждають на епілепсію (найбільш часті його прояви: заяча губа, вовча паща, вади серця, мікроцефалія, затримка росту і розвитку, дисплазія особи, гіпоплазія пальців). Однак у зв'язку з тим, що продовжуються при вагітності генералізовані припадки самі по собі частіше призводять до виникнення вроджених дефектів, протисудомну терапію все ж слід проводити. Жінок дітородного віку слід ще до вагітності інформувати про можливості цих ускладнень. Найбільш тератогенні препарати - триметадион і вальпроєва кислота, і їх прийом під час вагітності протипоказаний.
При епілептичному статусі вводять діазепам в / в в дозі 10-20 мг (дорослим); його можна також вводити по 10 мг кожні 15 хв протягом години. Дітям діазепам призначають в / в в дозі до 0,3 мг / кг. Для запобігання рецидиву у дорослих їм може вводитися фенітоїн в / в в дозі від 500 мг до 1 г зі швидкістю 50 мг / хв (перші 500 мг), далі по 100 мг в 30 хв. Дітям фенітоїн вводять дворазово з інтервалом в 30 хв в сумарній дозі 20 мг / кг. Помічено, що при одноразовому "ударному" введення повної дози досягається більший ефект, ніж при введенні тієї ж дози в 2 прийоми. Замість діазепаму і фенітоїну при лікуванні епілептичного статусу можна застосовувати лоразепам, який вводиться в / в в дозі 0,1 мг / кг кожні 8 год; потім слід перейти на один із зазначених вище препаратів для тривалого застосування. Іноді при неефективності всіх цих препаратів може знадобитися введення пентобарбіталу (в / в або ректально) в дозах, що викликають загальну анестезію; в таких випадках для запобігання гіпоксемії показана інтубація і киснева терапія.
При судомних припадках, що виникають на тлі фебрильних станів, алкогольної інтоксикації та інших отруєнь, а також гострих метаболічних розладів, необхідна екстрена терапія - не тільки противосудорожная, а й спрямована на основне захворювання. При розвитку епілептичного статусу потрібні невідкладні заходи. При одиничному припадку потрібно призначити фенітоїн або фенобарбітал в повній дозі на 7-10 днів. Слід зазначити, що протисудомні препарати мало ефективні у запобіганні алкогольних абстинентних припадків.
Доброякісні фебрильні судоми не потребують лікування, оскільки сприятливий прогноз цих станів переважує ризик можливого у дітей токсичної дії препаратів. У хворих з ускладненими фебрильними судомами або іншими факторами, що підвищують ризик повторних нападів, для зменшення ймовірності рецидиву на тлі високої лихоманки рекомендується тривалий профілактичний прийом фенобарбіталу в дозі 5-10 мг / кг / сут. Однак немає даних на користь того, що таке лікування здатне запобігти виникненню в подальшому повторних нападів, не пов'язаних з гіпертермією (епілепсію).
Побічні ефекти протисудомних препаратів. Фенобарбітал і примідон при терапевтичної концентрації в крові часто викликають непереборну сонливість, проте у дітей може виникнути парадоксальна гіперактивність. При використанні фенітоїну можуть розвиватися гіперплазія ясен, остеопенія, гірсутизм, лімфаденопатія і мегалобластна анемія. На початку лікування карбамазепіном нерідко виникають диплопія, запаморочення, шлунково-кишкові розлади; цей препарат часто викликає зниження кількості лейкоцитів до 3000-4000 в 1 мкл. Апластична анемія як прояв ідіосинкразії до карбамазепіну або фенітоїну зустрічається рідко. Вальпроєва кислота може викликати шлунково-кишкові розлади; як ідіоксінкратіческой реакції може виникати гіпераммоніеміческая енцефалопатія. У рідкісних випадках - у дітей раннього віку з органічною неврологічною патологією, які приймали безліч різних протисудомних засобів, - препарат викликав некроз печінки з летальним результатом. Все протисудомні препарати можуть викликати алергічну скарлатиноподобная або коре подібна висипка. При високій концентрації в крові фенітоїн викликає сонливість, дратівливість, нудоту, блювоту, атаксія, сплутаність.
У хворих, які приймають карбамазепін, протягом першого року лікування необхідно регулярно перевіряти картину крові. Якщо число еритроцитів або лейкоцитів значно знижується, препарат слід одразу ж скасувати. У тих, хто приймає вальпроєву кислоту, в перший рік потрібно раз на місяць досліджувати функцію печінки. При значному підвищенні активності трансаміназ або вмісту аміаку (більш ніж удвічі вище норми) препарат необхідно відмінити. Помірне підвищення аміаку в крові (не більше ніж в півтора рази вище межі норми) відносно безпечно.
При появі ознак передозування знижують дозу препарату до тих пір, поки вони не зникнуть. У разі гострого отруєння препаратом призначають сироп іпекакуани (як блювотний засіб), а при порушеннях свідомості проводять промивання шлунка. Після блювоти або промивання призначається активоване вугілля, а потім сольове проносне, наприклад цитрат магнію. Підозрюваний ліки слід скасувати, одночасно призначивши новий протисудомний препарат.
Хірургічне лікування. Приблизно у 10-20% хворих медикаментозне лікування виявляється неефективним. Якщо напади пов'язані з наявністю патологічного вогнища, його хірургічне видалення в більшості випадків призводить до значного поліпшення, а іноді і до повного одужання. Оскільки тут потрібні інтенсивне спостереження і висока кваліфікація хірургів та іншого медичного персоналу, хірургічне лікування повинно проводитися в спеціалізованих центрах.