Кафедра термічних уражень, ран і ранової інфекції РМАПО
(Зав. Кафедрою - проф. А.А.Алексеев)
ФДМ «Інститут хірургії ім. А. В. Вишневського Росмедтехнологій »
Рубці дозрівають приблизно протягом року, проходячи кілька етапів свого розвитку: епітелізації, набухання, ущільнення і розм'якшення. Рубці, які не виступають над поверхнею шкіри, носять назву нормотрофіческій. У деяких випадках зростання рубців приймає надлишковий, патологічний характер з утворенням гіпертрофічних і келоїдних рубців. Створювані рубці називають «свіжими», а остаточно сформувалися «зрілими». Ознаками зрілості є - втрата яскраво-червоного забарвлення, припинення росту, чітке відмежування від оточуючих тканин, розм'якшення, зникнення побледнения при натисканні.
Існуючі на сьогоднішній день методи консервативного і хірургічного лікування рубців продовжують удосконалюватися, багато в чому завдяки появі та впровадженню в клінічну практику нових лікарських препаратів, медичних виробів і технологій. Проте всі фахівці сходяться на думці, що простіше і ефективніше запобігти утворенню рубців, ніж їх лікувати.
Виходячи з причин і часу початку формування рубцевих уражень очевидно, що завдання щодо їх профілактики повинні враховуватися вже при складанні плану лікування в ранні терміни після отримання термічної травми. В першу чергу, для якості загоєння опікових ран велике значення має активна хірургічна тактика, що сприяє запобіганню цілій низці подальших ускладнень, в тому числі і загоєння опікових ран через рубцювання. Істотним елементом реабілітації обпалених є лікувальна фізкультура в поєднанні з раціональною иммобилизацией суглобів. Після загоєння опікових ран проводиться комплекс профілактичних і лікувальних заходів, спрямований на запобігання надлишковому зростанню рубців. З цією метою, запропоновано велику кількість консервативних і оперативних методів. Проведення консервативних заходів найефективніше при «свіжих» рубцях, в період їх формування. Зазвичай проводиться комплексне лікування, що поєднує різні методи: загальне і місцеве медикаментозне лікування, носіння компресійної одягу, бальнеологічне лікування, фізіотерапію, масаж, лікувальну фізкультуру і т.д.
Одним з ефективних і безпечних способів профілактики і лікування рубців є використання силіконового гелю. Емпіричним шляхом було показано, що силікон при місцевому застосуванні надає позитивний вплив на що формуються рубці, благотворно впливає на процес «розсмоктування» гіпертрофічних і келоїдних рубців, а головне - запобігає їх утворення. Одним з ефективних і той же час простих по використанню для профілактики і лікування рубців є сіліконсодержащіе пов'язки Мепіформ (компанія «Molnlycke Health Care», Швеція). Застосування перев'язувальних засобів компанії «Molnlycke Health Care» - це запатентована технологія лікування ран на основі м'якого силіконового покриття Safetac ®. Покриття Safetac ® перешкоджають прилипанню пов'язок до раневому ложу, одночасно м'яко, але надійно утримуючи його на здоровій шкірі. Перебуваючи на рані, пов'язки зводять до мінімуму травмування рани і біль у пацієнтів при зміні пов'язок. При цьому оптимальний догляд за раною підтримує природний процес загоєння щадним і одночасно ефективним способом.
Мепіформ є самоклеючу пов'язку з м'яким силіконовим шаром, покритим захисною плівкою. Пов'язки Мепіформ випускаються різних розмірів і застосовуються як в комплексі з компресійної одягом, так і без неї в якості самостійної лікувальної процедури.
У Опіковому центрі ФДМ «Інститут хірургії ім. А. В. Вишневського Росмедтехнологій »проведені клінічні дослідження ефективності та експлуатаційних властивостей пов'язок Мепіформ для профілактики і лікування післяопікових рубців. Пов'язки є еластичний комбінований матеріал на основі поліуретанової плівки і нетканого полотна з віскози з м'яким силіконовим адгезивним шаром, покритим захисною плівкою. Для дослідження було представлено два типорозміри пов'язки Мепіформ - 5х7,5 см і 10х18 см в індивідуальній упаковці.
Матеріали і методи дослідження
В основну групу дослідження було включено 30 постраждалих від опіків (11 жінки, 19 чоловіків) у віці від 31 до 68 років. Причиною термічної травми у 25 обпечених було полум'я, у 3 - окріп, у 2 - контактний опік. Загальна площа опікової поразки у хворих становила від 1 до 50% поверхні тіла, при цьому 8 пацієнтів мали тільки поверхневі опіки, які зажили самостійно; у інших - площа глибокого опіку становила від 0,5 до 17% поверхні тіла, що вимагало проведення оперативного втручання з їх пластичного закриття.
У всіх обстежених хворих на місці опіків в різних областях тіла було відзначено формування післяопікових рубців: При цьому пов'язки Мепіформ починали застосовувати відразу після повної епітелізації ран на незрілі післяопікові рубці у 14 хворих в області обличчя, 7 - на тильному боці кисті, 4 - на тулуб, 2 - на плечі, 2 - на передпліччі, 1 - на стегні. У 18 хворих пов'язки застосовувались на локальні ділянки в області формуються рубців після самостійної епітелізації прикордонних опіків ІІІА ступеня, а у 12 - на епітелізіровалісь поверхні після пересадки розщеплених аутолоскутов шкіри. Пов'язки Мепіформ одномоментно були використані на площі рубцового поразки від 2,25 см 2 до 180 см 2. При цьому у хворих на ділянках використання силіконової пов'язки в 7 випадках були нормотрофіческіе, а в 23 випадків вже розвинулися гіпертрофічні рубці. При цьому якихось додаткових методів впливу на рубці не проводилося.
Методика застосування пов'язок Мепіформ була стандартною - перед накладенням пов'язки проводився туалет області рубцевого ураження: видалення кірочок, миття водою з милом і висушування. Пов'язка необхідного розміру витягалася з упаковки і вирізувалася відповідно до форми рубця. Після зняття захисної плівки пов'язка силіконовим шаром накладалася на рубцеву область і щільно притискається до поверхні. Носіння пов'язки хворі здійснювали безперервно протягом доби. При проведенні щоденних гігієнічних процедур, а також контрольних оглядів, пов'язку знімали з шкіри. Після огляду, миття та висушування шкіри зняту раніше пов'язку знову поміщали на колишнє місце. Тільки в разі відсутності фіксуючого ефекту пов'язка замінювалося на нову.
Групою порівняння з'явилися зіставні ділянки тіла з післяопіковими рубцями у постраждалих основної групи, на яких місцеве протіворубцовое лікування не проводилося.
Шкала оцінка післяопікових рубців
Оцінювалися також експлуатаційні властивості пов'язок Мепіформ (зручність використання, міцність, еластичність, характер і надійність фіксації).
Обробка отриманих даних проводилася c використанням набору стандартних статистичних програм Excel.
Пов'язки Мепіформ починали застосовувати у знаходяться в стаціонарі хворих відразу після епітелізації ран і продовжували використовувати після виписки на амбулаторне лікування. До початку застосування пов'язки Мепіформ у більшості хворих була гипопигментация (70% випадків) в області формуються рубців, при цьому колір варіював від рожевого до яскраво червоного з ділянками синців. Тільки у 7 хворих з нормотрофіческая рубцями після епітелізації опіків ІІІА ступеня рубцеві поверхні були плоскими, м'якими і легко бралися в складку. У 17 хворих гіпертрофічні рубці були пружними і осідали тільки при тиску на них. У 6 випадках були тверді, стійкі до тиску рубці, з них у одного хворого на обличчі в області підборіддя сформувався рубцевий тяж, який виступає над поверхнею шкіри до 3-4 мм. В інших випадках висота рубців не перевищувала 2 мм. Різку хворобливість і сильний свербіж в області рубців, які доводилося лікувати медикаментозно, відзначав тільки один хворий з рубцями на обличчі. У 16 (53,3%) випадків відзначалася помірна болючість і свербіння, а у 13 (43,3%) хворих на початковому етапі був тільки періодичну сверблячку в області незрілих рубців.
Вже через 7 днів після початку використання пов'язок Мепіформ, незважаючи на відсутність видимих клінічних проявів, у більшості хворих відзначено зменшення больових відчуттів і свербіння в області рубців, а через 1 місяць після лікування в 19 (63,3%) випадків залишався тільки періодично виникає помірний свербіж.
Зміна в клінічній картині у вигляді зменшення інтенсивності забарвлення і розм'якшення рубців при пальпації відзначалися через 2-4 тижні після початку лікування. Особливо чітко ця динаміка спостерігалася при нормотрофіческій рубцях. При гіпертрофічних рубцях через 1-2 місяці застосування Мепіформа також спостерігалася позитивна динаміка в основному за рахунок зменшення висоти і еластичності рубців. При цьому були різні варіанти перебігу: як «розтягування» з країв, так і «зморщування» за рахунок зменшення обсягу тканини всередині самого рубця. Колір рубця змінювався на блідо-рожевий з білими ділянками. У той же час стан навколишнього рубцовоізмененной шкіри навколо пов'язки Мепіформ відставало в своєму зворотному розвитку.
В ході лікування у 8 (26,7%) хворих під пов'язками Мепіформ відзначена поява гіперемії з посиленням свербіння. При цьому у 2 хворих, у якого пов'язка не знімалася протягом 4 діб, в області рубця відзначена мацерація шкіри і появи піодермії. У зв'язку з чим у цих хворих застосування пов'язок було тимчасово припинено. Через 2 тижні після проведеного місцевого лікування і купірування наявних проявів використання пов'язки Мепіформ зі щоденною гігієнічною обробкою шкіри було продовжено.
Після проведеного протягом 2-3 місяців лікування у всіх хворих з нормотрофіческая рубцями розвиток гіпертрофії на ділянках використання пов'язки Мепіформ не відзначено, а їх колір наближався до нормального шкірі. У більшості хворих з гіпертрофічною рубцями відзначений деякий регрес в їхньому фінансовому стані у вигляді зменшення висоти, сформувався м'який, еластичний рубець, який легко брався в складку, при цьому зберігалася помірна рожеве забарвлення рубця. Тільки у одного пацієнта з гіпертрофічним рубцем в області підборіддя, незважаючи на зменшення гіперемії, зберігався щільний рубцевий тяж і невелике свербіння в цій області, в зв'язку з формуванням келоїду додатково проведені внутрірубцовие ін'єкції кеналога і курс електрофорезу з лидазой.
У свою чергу стан здоров'я контрольних ділянок без застосування пов'язок Мепіформ відставало в своєму зворотному розвитку (табл. 1).
Бальна оцінка післяопікових рубців в основний і порівнюєш групах
При цьому на тлі застосування пов'язок Мепіформ в порівнянні з контролем поліпшення стану післяопераційних рубців було більш виражено відносно їх пігментації і висоти, також проходила біль і значно зменшувався свербіж в області рубців.
В ході дослідження було виявлено, що пов'язки Мепіформ прості і зручні у використанні, тому що не вимагають попередньої підготовки і додаткової фіксації до рубцевої поверхні. Пов'язка при накладенні надійно фіксуються до рівної поверхні шкіри на обличчі, тулубі та кінцівках. У той же час, до нерівній поверхні рубця пов'язка фіксувалася нещільно і відходила, в зв'язку з чим використовували пов'язку більшого розміру, щоб вона заходила за межі рубцовоізмененних тканин більш, ніж на 1-2 см. Практично не фіксувалися гострі кути пов'язки, тому перед накладенням вони закруглятися ножицями. При використанні на обличчі в зв'язку з рясним потовиділенням в області рубців пов'язка також зміщалася і вимагала додаткової фіксації, при цьому терміни використання однієї пов'язки коротшали. При носінні пов'язка не завдавала незручності і добре переносилася хворими, а за рахунок своєї забарвлення (тілесний колір) володіла маскуючий ефект, що було особливо важливо при аплікації на рубці в області обличчя, тилу кистей і інших відкритих ділянок тіла при лікуванні в амбулаторних умовах. Пов'язка віддалялася з поверхні безболісно, не травмуючи при цьому підлягає шкіру. Тривалість використання однієї пов'язки визначалася наявністю адгезивних властивостей і становила на початку лікування від 3 до 5 діб, а через 1-2 місяці використання після вирівнюванні рубцевої поверхні ці терміни подовжувалися до 7-10 діб. В ході багаторазового застосування пов'язка Мепіформ зберігала свою структурну міцність.
Таким чином, результати проведеного дослідження свідчать про ефективність застосування сіліконсодержащіх пов'язок Мепіформ для лікування, а особливо профілактики післяопікових рубців. Пов'язки Мепіформ можуть бути рекомендовані для широкого застосування в комплексному лікуванні хворих з наслідками опікової травми як в стаціонарних умовах, так і самостійно пацієнтами в домашніх умовах.
Клінічні приклади застосування сіліконсодержащіх пов'язок Мепіформ
1. Т-ва. 43 років, поступила в відділення термічних уражень Інституту хірургії ім. А. В. Вишневського через 5 діб після травми з діагнозом: Контактний опік тулуба II-IIIА ступеня 1% поверхні тіла. При надходженні стан задовільний. За органам без особливостей. Місцево: деепітелізірованная ранова поверхня волога, блідо-рожевого кольору з нальотом фібрину і помірним слизисто-гнійними виділеннями, чутливість збережена, помірний набряк навколишніх тканин. Проведено місцеве консервативне лікування опікових ран з використанням атравматичного пов'язки Мепітель і пов'язок з Агросульфаном. На 19 добу після травми відзначена повна епітелізація опікових ран. Хвора в задовільному стані виписано додому. Однак на місці опіку була гипопигментация рожевого кольору в області формуються нормотрофіческій рубців. Рубцеві поверхні були плоскими, м'якими і легко бралися в складку, був помірний свербіж шкіри. Покриття Мепіформ використовувалося в амбулаторних умовах протягом 3 тижнів. На тлі його застосування в області опіку повністю пройшов свербіж, рубець не сформувався, колір поверхні змінювався на блідо-рожевий з ділянками нормальної шкіри.
Після епітелізації ран.
2. Н-ва, 53 років, поступила в відділення термічних уражень Інституту хірургії ім. А. В. Вишневського через 2 доби після травми з діагнозом: Комбінована травма: Опік полум'ям обличчя, шиї, тулуба, верхніх і нижніх кінцівок II-III АБ ст. 30% п.т. (ІІІБ ст.-5% п.т.). Термоингаляционной травма. Забій головного мозку і стовбура мозку. Удари і синці м'яких тканин передньої черевної стінки, верхніх і нижніх кінцівок.
При надходженні стан вкрай важкий. У відділення хворий проводилося комплексне інтенсивне лікування опікової хвороби, профілактика і лікування її ускладнень. Проведено місцеве лікування з використанням пов'язок з мазями на водорозчинній основі. Виконана хірургічна некректомія опікового струпа на тулуб і правої нижньої кінцівки на площі 15% п.т. з наступною аутодермопластики гранулирующих опікових ран 5% п.т. Пересаджені аутолоскути шкіри прижили, рани епітелізіроовалісь. Хвора активізована, проводилися реабілітаційні заходи. Виписана за місцем проживання. На місці ран після епітелізації поверхневих опіків і проведеної аутодермоластікі глибоких опіків відзначено формування пружних, які осідають тільки при тиску на них, гіпертрофічних рубців з ділянками гіпо і гіперпігментації. Був постійний помірний свербіж в області рубців. Покриття Мепіформ використовувалося в амбулаторних умовах протягом 3 місяців. На тлі його застосування повністю пройшов свербіж, відзначений деякий регрес в стані рубців у вигляді зменшення їх висоти, сформувався м'який, еластичний нормотрофіческій рубець, який легко брався в складку, при цьому зберігалася його помірна гіперпігментація. Через 1,5 року після травми пацієнтка продовжує використовувати на відкритих ділянках тіла Мепіформ, відзначаючи його позитивну дію, в тому числі для маскування (камуфляжу) діспігментаціі.
