Природжений трахеопіщеводний свищ. Діагностика трахео свища.
Природжений трахеопіщеводний свищ є рідкісною аномалією розвитку, але зараз у зв'язку з успіхом оперативного лікування інтерес до ранньої діагностики цього виду аномалії підвищується. Раніше вважалося, що вроджений трахеопіщеводний свищ існує тільки в зв'язку з атрезією стравоходу. Однак в 1951 р Фергюсон (Ferguson) повідомив про 5 хворих з вродженим трахеопіщеводний свищом без атрезії стравоходу. Все ж понад ніж в 90% випадків атрезії стравоходу виявляли подібний свищ.
Рідкість в минулому випадків трахео свища. що не супроводжується атрезією стравоходу, а також менш виражені симптоми в ранньому періоді життя дитини є причиною того, що цей тип аномалії проглядався.
До цих пір неясно, чому виникає трахеопіщеводний свищ або повна облітерація просвіту стравоходу. При нормальному розвитку ембріона в кінці 7-й або 8-го тижня трахея і стравохід повністю поділяються. Тому виникнення свища має бути віднесено до дуже ранній стадії ембріонального життя. Зупинка розвитку перегородки може викликати неповне розділення двох трубок, результатом чого і є свищ. Порушення росту перегородки призводить до утворення свища, а затримка в розвитку ентодермальних клітин в дорсальній стінці передньої кишки - до атрезії стравоходу.
Фогт (Vogt) в 1929 році запропонував класифікацію вродженої атрезії стравоходу і Трахеопіщеводний свищів. До першого, дуже рідкісного типу він відносив повна відсутність стравоходу. Другий тип - атрезія стравоходу з поділом верхнього і нижнього сегментів, з яких кожен закінчується сліпим кишенею. Третій тип - атрезія стравоходу з трахеопіщеводний свищом. При цьому свищ іноді з'єднує верхній сегмент стравоходу з трахеєю, а в деяких випадках, що зустрічається частіше, свищ знаходиться між нижнім сегментом стравоходу і трахеєю або з'єднує останню з обома сегментами стравоходу. Фергюсон додав до цієї класифікації трахеопіщеводний свищ без атрезії. Я. Коссаковскій (1956) підкреслює, що при атрезії стравоходу, що не супроводжується наявністю свища, одним з головних симптомів є витікання слини, що накопичується у верхньому, непрохідному відрізку стравоходу, і зворотне надходження прийнятої рідини.
Гумовий зонд не проходить в шлунок. У таких дітей швидко розвивається асфіксія і запалення легенів. При наявності свища між трахеєю і верхнім відрізком стравоходу слина стікає в трахею, а введення рідини через рот викликає у дитини кашель з явищами асфіксії. Точний діагноз встановлюється шляхом рентгенографії стравоходу з контрастною речовиною. Фергюсон вказує, що проходження катетера в шлунок або відсутність затримки в стравоході при ковтанні контрастної речовини достатні, щоб виключити атрезію або стеноз стравоходу.
Як вказує Фергюсон, при невеликих розмірах трахео свища харчування дитини може порушуватися. В інших випадках при ковтанні їжі наступають напади задухи, що супроводжуються ціанозом. Іноді ці хворі легше ковтають тверду, ніж рідку їжу. Напади задухи або ціаноз можуть виникати як під час ковтання, так і через тривалий час, особливо якщо дитина лежить вниз обличчям. Тоді при відрижці їжа в силу тяжіння проходить кпереди через свищ в трахеобронхиальное дерево. У цих дітей відзначається рясне кількість слизу в роті, глотці і носоглотці. Вони часто схильні до захворювання бронхопневмонією, повторних інфекцій дихальних шляхів. У новонароджених дітей при появі нападу задухи і ціанозу під час годування першим діагностичним прийомом має бути введення катетера через рот в шлунок. При наявності атрезії стравоходу остання розташовується на відстані 10-12 см від альвеолярного краю і при рентгеноскопії видно на рівні II грудного хребця.
Якщо стравохід проходимо для катетера, то свищ можна виявити при рентгеноскопії за допомогою контрастної речовини. При підозрі на трахеопіщеводний свищ слід уникати дачі барію, так як він може служити чужорідним тілом при попаданні в дихальні шляхи. Найкраще застосовувати йодоліпол, невелика кількість якого досить для діагностики. Слід враховувати, що при вертикальному положенні хворого йодоліпол може не проникнути в свищ, тому необхідно досліджувати хворого при положенні його на животі. Г. Ф. Мірзоєв вказує, що рентгенодіагностика трахео свища представляє труднощі і вимагає особливого положення хворого. Тому нерідко виникає необхідність вдатися до езофагоскопії, хоча слід мати на увазі, що невеликих розмірів свищі можуть залишатися невиявленими при застосуванні трубок дуже малих розмірів. Застосування бронхоезофагоскопії з боковим освітленням дозволяє легше виявити свищ.
При диференціальної діагностики слід враховувати виникнення свища на грунті розпаду злоякісних новоутворень стравоходу, прориву стінки стравоходу чужорідним тілом або вогнепального поранення трахеї і стравоходу.
При наявності фістули хірургічне втручання полягає в перев'язці і поділі свища. Особливо показана операція, якщо у хворого спостерігаються повторні пневмонії. Виробляти втручання необхідне перш, ніж розвинуться незворотні зміни в бронхах і легенях, викликані аспірацією і затікання їжі. Після встановлення діагнозу у новонародженого рекомендується годування через зонд протягом того періоду, поки стан дитини не дозволить провести торакотомию з ретроплевральним або трансплевральним доступом. Я. Коссаковскій застосовує операцію, запропоновану Гроссом (Gross).