Причини плевральних болів. Діагностика плевральних болів.
Плевральну пункцію при невеликому ексудаті слід проводити у верхнього краю притуплення, в усякому разі не надто низько. Пунктат дає важливі діагностичні вказівки: ексудати більш багаті білком, ніж транссудату, питома вага ексудатів вище 1015, додавання краплі оцтової кислоти дає густе помутніння у вигляді хмарки (проба Рівальта). При бактеріальних плевритах в осаді нейтрофіли переважають над лімфоцитами. Переважання лімфоцитів типово для туберкульозного ексудативного плевриту. Бактеріологічне дослідження майже завжди дає позитивні результати, при плевритах бактеріальної етіології часто бактерії видно вже безпосередньо на препаратах, забарвлених по Гімза або метиленовим синім. Пунк-таттуберкулезних випотів при звичайних бактеріологічних методах залишається стерильним, але в культурах і при щепленні тваринам туберкульозних мікобактерій знаходять у великому відсотку випадків. Однак негативні результати не виключають туберкульозу.
Геморагічні випоти вказують на злоякісну пухлину, проте вони зустрічаються також при інфаркті легень, рідше при туберкульозі. Вони часто бувають при хворобах крові, геморагічному діатезі, лейкозах.
Хілезний випоти вказують на ураження грудного протоку, які можуть бути обумовлені травмою, туберкульозом або пухлинами. Тільки дуже рідко зустрічаються розриви грудної протоки з хілоторакс без наявності основного захворювання.
При так званому еозинофільному плевриті в пунктаті знаходять майже виключно еозинофільні лейкоцити. Туберкульозна етіологія таких плевритів малоймовірна. Йдеться про нешкідливою реакції підвищеної чутливості плеври на всілякі роздратування.
3астойние випоти. якщо вони тільки односторонні, майже завжди відзначаються справа. Транссудат бідний білком, питома вага нижче 1015, проба Рівальта негативна.
Випіт при легеневій інфаркті стерильний, злегка або виражено геморагічний.
Про диференціальної діагностики плевропневмонії, що супроводжується плевритом (пневмонії).
Супутні випоти можуть супроводжувати будь-які легеневі та багато абдомінальні процеси, особливо пухлини, абсцеси (субдіафрагмальний і паранефральні), ураження селезінки і т. Д.
Дуже сильними болями супроводжується ендотеліома плеври. Вперше хворі звертаються майже завжди саме з приводу болю, рідше вже на початку цього захворювання на перший план виступає задишка, завзятий кашель або важке нездужання з схудненням, але і для цього захворювання болю не обов'язкові. Пізніше особливо звертає на себе увагу тахікардія; вона зазвичай вище, ніж це відповідає нормальній або Інтерма-тірующей температурі. РОЕ сильно прискорена.
Плевритичний випіт пріплевроендотеліомеобразуется дуже швидко. За рідкісними винятками вже при першій пункції випіт сильно геморагічний (важлива діагностична ознака). Виявлення в плевральному пунктаті клітин пухлини аж ніяк непросто, так як вони можуть бути дуже схожі на клітини ендотелію, і надійно тільки в руках дуже досвідченого дослідника. Все ж знаходження пухлинних клітин, якщо є типові групи клітин, вирішує діагноз. Метастази часті, але зазвичай тільки в більш пізніх стадіях хвороби. Їх знаходять особливо в лімфатичних вузлах кореня легенів, а також в легенях і плеврі протилежної сторони, рідше в печінці, очеревині і кістках; в останніх спостерігалися дуже великі метастази.
Плевроендотеліоми можуть утворювати обмежені вузли, добре доступні рентгенологічного дослідження (вузлувата форма), або тривалий час протікати під виглядом геморагічного плевриту, причому рентгенологічні дані, якщо не брати до уваги випоту, не уявляють нічого особливого. Такі випадки залишаються особливо довго нерозпізнаними.
Вторинний карціноматозний плеврит може давати картину, вельми схожу з первинної ендотеліома плеври. Саме її тому треба виключити насамперед при всіх геморагічних випотах, особливо при наявності виходить із кореня легкого сітчастого малюнка легенів з розсіяними мелкоузелковимі ущільненнями, типово посиленого карциному-матозним плевритом. У плевру метастазують насамперед раки молочної залози, шлунка і щитовидної залози.
Саркома плеври супроводжується випотом тільки у виняткових випадках.
Доброякісні пухлини плеври (фіброма, ліпома, хондрома, ангіома, міксома, невринома) не настільки рідкісні і можуть викликати не характерні больові відчуття на відповідній стороні. Рентгенологічно - це щільні, різко відмежовані затемнення. Однак для діагнозу вирішальним є клінічний перебіг, яке в усіх відношеннях доброякісно. Геморагічні випоти спостерігаються рідко; тільки при розриві ангіоми може статися крововилив у плевральну порожнину.
Завжди треба враховувати можливість лімфогранулематозу. При цьому захворюванні майже завжди спостерігається виражене збільшення коренів легень.
Емпієма плеври діагностується при наявності типового гнійного пунктату, в якому зазвичай бактеріологічно легко виділити збудника. Емпієма, яка виявилася стерильною при дослідженні звичайними бактеріологічними методами, надзвичайно підозріла на туберкульоз (перевірка на тварин!).
Як показує досвід, звичайна пункційна голка часто не дозволяє виявити осумкованнимі емпіему. При підозрі на емпіему за клінічними даними (плевральні болю, висока інтермітуюча температура, лейкоцитоз, притуплення при розвилися назад ознаках інфільтрації легень, інтенсивне затемнення при рентгенологічному дослідженні) необхідна повторна пункція товщою голкою. Іноді для виявлення емпієми слід вдаватися до інших методів дослідження (томографія).
При кожному випадку емпієми плеври необхідно з'ясувати основну причину. Найчастіше емпієми - пара- або постпневмоніческіх, але вони можуть бути і ускладненнями багатьох інших захворювань легенів при вторинному інфікуванні їх (пухлини, кісти, бронхоектази і т. Д.). Чисто пневмококової флора в гної говорить про першу, змішана флора-о другій етіології. Рідко причиною є процеси, що локалізуються в черевній порожнині.
При спонтанному пневмотораксі болю зазвичай супроводжуються задишкою. Іноді в анамнезі є вказівки на такі ж скарги, так як спонтанний пневмоторакс нерідко рецидивує. Клінічно поставити діагноз часто дуже важко, так як дихання буває ослабленим також і при сухому плевриті внаслідок затримки дихання через болі, а тимпанічнийперкуторний звук при тонкої повітряному прошарку необов'язково досить виражений. Наявність повітря легко розпізнається рентгенологічно.