Причини і методи лікування поліцитемії

Полицитемия, вперше описана на початку XIX століття, характеризується збільшенням числа еритроцитів, рівня гемоглобіну і загального обсягу еритроцитів (ООЕ). Існує дві основні форми поліцитемії - істинна і відносна. Маса еритроцитів збільшується тільки при справжній поліцитемії. Це явище спостерігається в двох ситуаціях: при первинній істинної поліцитемії і при вторинної поліцитемії. Остання зазвичай виникає в результаті підвищення активності еритропоетину, що може бути наслідком як відповідної фізіологічної реакції на знижене насичення крові киснем, так і неадекватної продукції гормонів. При відносній полицитемии маса еритроцитів не перевищує нормальний рівень, а збільшення ООЕ є наслідком аномального зниження обсягу плазми або ж збільшення числа еритроцитів і зниження обсягу плазми в межах нормальних значень цих параметрів.

  • справжня поліцитемія
    • первинна
    • вторинна
      • хронічне захворювання легенів
      • захворювання нирок - наприклад, пухлини, кісти (одиничні або множинні), гідронефроз
      • пухлини - наприклад, гемангіома мозочка, фіброма матки
      • інші причини - наприклад, підйом на висоту, аномальні гемоглобіни, куріння
  • Відносна поліцитемія (називається також помилковою, стресовій, псевдоцітеміей, синдромом Гайсбека)

Справжня поліцитемія - хронічне прогресуюче мієлопроліферативному захворювання, яке характеризується абсолютним збільшенням маси еритроцитів; у 2/3 хворих спостерігається також збільшення числа лейкоцитів і тромбоцитів.

Захворювання виникає в результаті мутації полипотентной стовбурової клітини. Дослідження кісткового мозку in vitro, а також вивчення варіантів глюкозо-6-фосфатдегідрогенази у жінок, хворих істинної полицитемией, вказують на присутність при цьому захворюванні двох популяцій еритроїдних клітин-попередників. Клітини однієї з популяцій автономні і проліферують навіть під час відсутності еритропоетину, тоді як інша популяція веде себе нормально, залишаючись ерітропоетінзавісімой. Таким чином, перша популяція швидше за все являє собою автономний мутантний клон [Adamson, 1970; Golde, 1977].
Рівні еритропоетину в сечі і плазмі хворих істинної полицитемией коливаються від нормальних величин до нуля, збільшуючись відповідним чином після кровопускання. Низькі рівні еритропоетину обумовлені ингибицией його вироблення по типу зворотного зв'язку внаслідок збільшення еритроцитарної маси.

Справжня поліцитемія - рідкісне захворювання. Американські дослідники показали, що щорічно реєструється 4-5 нових випадків на 1 млн населення [Modan, 1965]. Хвороба вражає людей середнього та похилого віку, пік захворюваності припадає на вікову групу 50-60 років. Середній вік вперше захворілих поступово збільшився з 44 років в 1912 р до 60 років в 1964 р Чоловіки хворіють дещо частіше, ніж жінки (1,5: 1). Вплив расових чинників спірно. Modan (1965) виявив, що серед євреїв захворюваність вище очікуваної, а серед негрів нижче, проте ці спостереження не були підтверджені.

Симптоми цієї хвороби обумовлені частково надлишковою продукцією еритроцитів і тромбоцитів, що призводить до збільшення в'язкості крові і судинним тромбозів, а почасти збільшенням об'єму циркулюючої крові, що призводить до підвищення кровонаповнення різних органів.
Хвороба розвивається поволі, причому настільки повільно, що діагноз може бути поставлений випадково при обстеженні пацієнта з приводу зовсім іншої хвороби. Симптоми часто неспецифічні, наприклад головний біль, запаморочення, шум у вухах, неуважність, дратівливість, погіршення зору, їх легко можна пояснити похилим віком або іншими, частіше зустрічаються у людей похилого захворюваннями. Однак поліцитемія може бути запідозрений за зовнішнім виглядом пацієнта - червоний колір шкіри і слизових оболонок з ціанотичним відтінком в холодну погоду, телеангіектазії на обличчі, гіперемія склер і сітківки. Селезінка в більшості випадків помірно збільшена, печінка, як правило, збільшена незначно. Іноді відзначається хворобливість в області грудини.

Основні ознаки хвороби проявляються при виникненні тромбозів або, що буває рідше, кровотеч. Найчастіше вражаються судини центральної нервової системи, що призводить до виникнення транзиторних ішемічних порушень, цереброваскулярних катастроф і порушень зору у вигляді скотоми, диплопії і тимчасової сліпоти. В результаті ураження серцево-судинної системи можуть виникати задишка при фізичному навантаженні, стенокардія та інфаркт міокарда. Ураження периферичних судин проявляються ерітромелалгію, артеріальними і венозними тромбозами, феноменом Рейно і навіть гангреною. При порушенні кровопостачання шлунково-кишкового тракту виникають зміни травлення, метеоризм, а у 1 з 10 хворих - пептичні виразки. Тромбоз системи портальних вен призводить до портальної гіпертензії та кровотеч з варикозних вен стравоходу.

Приблизно у 1 з 10 хворих, зазвичай чоловіків, виявляються клінічні ознаки подагри, тоді як гіперурикемія спостерігається у 1/3 всіх хворих і обумовлена ​​посиленим синтезом і руйнуванням нуклеопротеїдів. Частота цих ускладнень зростає в міру збільшення тривалості захворювання. У нирках можуть утворюватися камені, а в суглобах - подагричні відкладення. У сімейному анамнезі таких хворих подагра відзначається рідко.

Приблизно 2/3 хворих страждають генералізованим свербінням, який виникає, мабуть, в результаті виділення гістаміну з базофілів. Особливо болюче свербіння кистей рук і стоп, він посилюється після миття і в теплому ліжку.

Число еритроцитів збільшено до 6,5-7,5 · 1012 / л. Рівень гемоглобіну підвищено до 180-240 г / л. ООЕ зазвичай вище 0,52. Оскільки на підставі вимірювання гемоглобіну, ООЕ і числа еритроцитів точно розрахувати масу еритроцитів неможливо, її слід вимірювати прямим способом із застосуванням радіонуклідної мітки. Маса еритроцитів, що перевищує 36 мл / кг у чоловіків і 32 мл / кг у жінок вказує на наявність полицитемии.

У мазку периферичної крові еритроцити мають нормальну морфологію, проте через часто зустрічається дефіциту заліза, обумовленого повторними кровопусканнями або кровотечею, може спостерігатися микроцитоз. Число лейкоцитів збільшена до 12-30 · 109 / л приблизно у 2/3 хворих, більш високий лейкоцитоз зустрічається на пізніх стадіях хвороби.

Іноді спостерігається незначний зсув лейкоцитарної формули вліво, зрідка в периферичної крові виявляються метамієлоцити, міелоціти або навіть клітини більш ранніх стадій.

Активність лужної фосфатази лейкоцитів (ЩФЛ) збільшена. У 70-90% хворих активність ЩФЛ досягає 100-350, проте в деяких випадках, особливо на ранніх стадіях хвороби, вона залишається в межах норми.

Кістковий мозок гіперплазований. Еритропоез нормобласного. Краї нормобластов можуть бути зазубрені, а цитоплазма вакуолізірована, що особливо часто зустрічається у пацієнтів, які лікувалися кровопусканнями, і свідчить про дефіцит заліза. Виявляється методами забарвлення вільне залізо може зовсім відсутні. Іноді виявляється гіперплазія і попередників гранулоцитарного ряду, а також збільшення числа мегакаріоцитів. Основні гематологічні ознаки справжньої поліцитемії підсумовані в табл. 48.

Гематологічні зміни при справжній поліцитемії

У хворих істинної полицитемией описані хромосомні аномалії, які, проте, зустрічаються нечасто. Крім того, багато пацієнтів отримують міелодепрессівную терапію, і тому важко визначити, в якій мірі ці аномалії обумовлені лікуванням і в який - самою хворобою.

Перебіг і прогноз

У перебігу захворювання розрізняють три фази. У початковій фазі, що триває кілька років, симптоми відсутні або виражені слабо. У наступній ерітреміческая фазі розвиваються класичні симптоми і основні ускладнення. Саме в цій фазі, яка також може тривати кілька років, помирає велика частина хворих. Потім настає третя фаза, що характеризується виникненням міелосклероза або рідше - лейкозу. Частота лейкозів вище серед хворих, які отримували алкілуючі препарати, і, можливо, також у яких лікували радіоактивним фосфором.

Термін виживання при адекватному лікуванні значно подовжився, особливо це стосується молодих пацієнтів. Середня тривалість життя від моменту встановлення діагнозу становить 13 років. Основною причиною смерті залишаються судинні ускладнення. Незалежно від виду терапії прогноз найбільш несприятливий у хворих похилого віку, а також у випадках виникнення важких ускладнень.

Метою лікування є зменшення ймовірності виникнення судинних ускладнень шляхом зниження ООЕ і підтримки його на оптимальному рівні, а також боротьби з супутнім тромбоцитозом. Існуючі способи досягнення цієї мети суперечливі і залишатимуться такими до тих пір, поки не вдасться вирішити питання про те, що в картині захворювань обумовлено самим його течією, а що є наслідком раніше проведеного лікування.

Швидке симптоматичне поліпшення досягається в результаті кровопускання. Цю процедуру у хворих похилого віку слід проводити з великою обережністю, пам'ятаючи про те, що такі хворі часто страждають цереброваскулярними і серцево-судинними хворобами. Рекомендується двічі на тиждень видаляти по 200-300 мл крові до тих пір, поки ООЕ не знизиться до бажаного рівня. Оскільки ризик виникнення судинних уражень зберігається і при незначному збільшенні ООЕ, слід домагатися зниження цього показника до 0,45. У тих випадках, коли зменшення обсягу крові представляється небезпечним, замість вилученої крові можна ввести рівний обсяг високомолекулярного декстрану. Провівши початковий курс лікування, необхідно спостерігати за швидкістю зростання ООЕ. Якщо вона невелика, і хворий лише зрідка потребує кровопусканнях, то аж до виникнення проблем, пов'язаних з тромбоцитемія, ніякого іншого лікування не потрібно. Слід мати на увазі, що кровопускання призводять до розвитку залізодефіцитної анемії, яка сама по собі супроводжується відповідними симптомами і збільшенням вмісту тромбоцитів.

Підтримувати на необхідному рівні кількість еритроцитів за допомогою кровопускань вдається не завжди, оскільки вони не пригнічують продукцію цих клітин в кістковому мозку. У таких випадках доводиться вдаватися до міелодепрессівной терапії. На жаль, проведення лікарської терапії у літніх може бути пов'язано зі значними труднощами практичного порядку, а також з проблемами, що стосуються дотримання хворими призначеного лікування. У зв'язку з цим бажано починати лікування з внутрішньовенного введення 32Р в дозі 185- 259 МБк. Для досягнення максимального ефекту такого лікування потрібно від 2 до 3 міс, тому в цей проміжний період необхідно буває робити кровопускання. Іноді для досягнення повної ремісії через 3 міс доводиться вводити другу, меншу, дозу 32Р. Лікування за допомогою 32P дозволяє задовільно контролювати стан більш ніж 75% хворих, а ремісія може тривати 2 роки або навіть довше.

Хворим з симптомами гіперурикемії призначають алопуринол в дозі 300 мг / сут. Його слід також призначити з профілактичною метою після лікування 32Р або хіміотерапії. Гострий напад подагри слід лікувати нестероїдними протизапальними препаратами.

Особливо складна боротьба з сверблячкою. Зазвичай він стихає, коли вдається взяти під контроль поліцитемію. Антигістамінні речовини не дуже ефективні, а відповідь на інші препарати, наприклад холестирамін і циметидин, непостійний і швидше незадовільний. Однак при болісному свербінні має сенс вдатися до цих ліків. Хворим з сверблячкою рекомендується уникати впливів, що підсилюють його, наприклад високих температур.

Як тільки вдається поставити поліцитемія під контроль, транзиторні симптоми уражень периферичних судин швидко стихають, що дозволяє уникнути хірургічних втручань. Необхідність в операції виникає при стійкому характері симптомів, навіть якщо досягнуто надійний контроль гематологічних параметрів.

Вторинні поліцитемії зазвичай є наслідком підвищення активності еритропоетину, що в свою чергу обумовлено або відповідною реакцією на знижене насичення крові киснем, або неадекватно високою продукцією цього гормону. Причини цих явищ досить численні (табл. 47), проте більшість з них дуже рідко зустрічається у літніх.

Найбільш частою причиною виникнення вторинної поліцитемії в осіб старших вікових груп є хронічне захворювання легенів. Однак поліцитемія виникає не у всіх випадках хронічної гіпоксії. У багатьох хворих із захворюванням легенів і зниженням парціального тиску кисню в артеріальній крові ООЕ знаходиться в межах норми, причому у більшості з них підвищений рівень еритропоетину. Задовільного пояснення цьому факту немає. Висловлювалося припущення, що еритропоез може бути знижений внаслідок хронічної інфекції. Спленомегалія відсутня. Показано, що кровопускання сприяє поліпшенню стану хворих з хронічним легеневим захворюванням, мають надзвичайно високий ООЕ (вище 0,70). Разом з тим лікування повинно визначатися причиною, що обумовила розвиток вторинної поліцитемії.

Сімейна полицитемия зустрічається рідко і зазвичай обумовлена ​​присутністю аномального гемоглобіну з високим аффинитетом до кисню. Нормальна величина Р5о становить 3,3- 3,6 кПа. Для аномальних гемоглобінів цей показник дорівнює приблизно 1,6 кПа.

Типові ознаки справжньої поліцитемії, вторинної поліцитемії при гіпоксії і відносної поліцитемії

Схожі статті