Антимікробна хіміотерапія - терапія, що проводиться з використанням лікарських засобів, дія яких спрямована на придушення життєдіяльності збудників інфекційних захворювань: бактерій, грибів, найпростіших, вірусів.
ЗАГАЛЬНІ СПЕЦИФІЧНІ ВЛАСТИВОСТІ антимікробних препаратів
Вибірковість дії - активність тільки проти мікроорганізмів, при збереженій життєздатності клітин господаря і дію на певні роди і види мікроорганізмів. Мета їх дії знаходиться не в тканинах людини, а в клітинах мікроорганізмів Активність антимікробних ЛЗ не є постійною, а знижується з часом, що зумовлено формуванням у мікробів лікарської стійкості (резистентності). Така резистентність є закономірним біологічним явищем, і уникнути її практично неможливо.
ВИДИ антимікробної хіміотерапії Етіотропна терапія. Передбачає цілеспрямоване застосування антимікробних препаратів проти встановленого збудника інфекції. Емпірична терапія. Виборантімікробних препаратів проводиться з урахуванням найбільш ймовірних збудників даної інфекції і найбільш вірогідною чутливості цих збудників до антимікробних препаратів
Емпіричний підхід ДЛЯ ЛІКУВАННЯ антибактеріальних препаратів
ПРИНЦИПИ ПЛАНІРОВАНІЯАНТІМІКРОБНОЙ ХІМІОТЕРАПІЇ (АЛГОРИТМ ВИБОРУ антимікробну терапію)
1. Точна постановка діагнозу: - Локалізація і ступінь тяжкості інфекції (необхідно для вибору антимікробної ЛЗ при емпіричної хіміотерапії, вибору дози і способу введення ЛЗ. - Вид інфекції (бактеріальна, грибкова, вірусна або ін. Або це - мікст-інфекція). Так більшість вірусних інфекцій не вимагають специфічного лікування. - Передбачуваний (і) або встановлений (і) збудник (і). - Прогнозована або відома чутливість до антимікробних препаратів. - Локальні дані про вторинну (придбаної) резистентності збудника (при мпіріческой терапії).
2. Обгрунтованість призначення антимікробних препаратів. Наприклад, деякі бактеріальні та більшість вірусних інфекцій не вимагають специфічного лікування.
3. Вибір оптимального антимікробноїпрепарату - специфічність дії його відносно передбачуваного (або встановленого) збудника. Більшість інфекцій викликається одним (провідним) збудником, тому «надлишкова» широта спектра не тільки не дає ніяких переваг, але і небезпечна з точки зору нормальної мікрофлори. Слід прагнути до застосування препаратів з максимально вузьким спектром активності, особливо при виділеному збудника; - якщо передбачається (або встановлено) кілька збудників, то слід призначати або монотерапію препаратом, спектру активності якого вони відповідають, або адекватну комбінацію препаратів (наприклад, пеніциліни + АГ, ЦС + АГ, ЦС + макроліди);
3. Вибір оптимального антимікробноїпрепарату - комбінації призначаються також у тих випадках, коли необхідно досягти сінергоідного ефекту щодо природно стійких до більшості антибіотиків мікроорганізмів (синьогнійна паличка, ентерококи) або якщо монотерапія веде до швидкого розвитку резистентності збудника (туберкульоз); - облік типу антимікробноїпрепарату - при важких інфекціях кращі хіміопрепарати, що володіють ЦІДН дією; - врахування особливостей фармакокінетики - проникнення в осередок інфекції і створення в ньому терапевтичних концентрацій; при інфекціях, що викликаються внутрішньоклітинними збудниками - здатність проникати в клітини макроорганізму; - прогнозування можливих небажаних реакцій; - врахування особливостей пацієнта (вік, маса тіла, алергологічний анамнез, функції нирок і печінки, вагітність, годування груддю, одночасний прийом інших лікарських засобів).
ФАКТОРИ З БОКУ ПАЦІЄНТА, ЯКІ НАДАЮТЬ ВПЛИВ НА ВИБІР антимікробних препаратів
а. небажані реакції (НР) на АМП, в першу чергу алергічного характеру, в анамнезі; б. вік. Вік пацієнта є одним з істотних факторів при виборі АМП. Так, наприклад, рН шлункового соку у дітей у віці до 3 років і у літніх людей (> 60 років) вище в порівнянні з іншими віковими групами. Це обумовлює, зокрема, збільшення всмоктування у них пероральних пеніцилінів. Іншим прикладом є функція нирок, яка знижена у новонароджених і літніх пацієнтів. Внаслідок цього, дози препаратів, основний шлях виведення яких - нирковий (наприклад, аміноглікозиди), повинні піддаватися відповідній корекції. Ряд препаратів не дозволений до застосування в певних вікових групах (наприклад, тетрациклін у дітей у віці до 8 років і ін.)
в. генетичні та метаболічні особливості. Вони можуть мати значний вплив на використання або токсичність деяких АМП. Так, наприклад, швидкість кон'югації і біологічної інактивації ізоніазиду визначена генетично. Так звані "швидкі ацетилятори" найбільш часто зустрічаються серед азіатської популяції, "повільні" - в США і Північній Європі. Сульфаніламіди, хлорамфенікол і деякі інші препарати здатні викликати гемоліз у осіб з дефіцитом глюкози-6-фосфат дегідрогенази.
ПРИНЦИПИ ПЛАНІРОВАНІЯАНТІМІКРОБНОЙ ХІМІОТЕРАПІЇ (АЛГОРИТМ ВИБОРУ антимікробну терапію)
м вагітність і лактація. Вважається, що всі АМП здатні проникати через плаценту, проте ступінь проникнення серед них значно варіює. Незважаючи на практично повну відсутність клінічно підтверджених даних про тератогенну потенціал АМП у людей, досвід показує, що більшість пеніцилінів, цефалоспоринів, а також еритроміцин безпечні для використання у вагітних. У той же час, наприклад, метронідазол мав тератогенним ефектом у гризунів, тому його не рекомендується використовувати у вагітних в I триместрі. Практично всі АМП проникають в грудне молоко. Кількість препарату, що проникає в молоко, залежить від ступеня його іонізації, молекулярної маси, розчинності у воді і ліпідах. У більшості випадків концентрація АМП в грудному молоці є досить низькою. Однак навіть низькі концентрації певних препаратів здатні привести до несприятливих наслідків для дитини.
д. облік функції печінки і нирок. Здатність печінки і нирок пацієнта до метаболізму та елімінації застосовуваних АМП є одним з найбільш важливих факторів при вирішенні питання про їх призначення, особливо в разі, якщо високі сироваткові або тканинні концентрації препарату є потенційно токсичними. У разі порушення функції нирок для більшості препаратів потрібна корекція дози. Для інших препаратів (наприклад, еритроміцину) корекція дози потрібна при порушенні функції печінки. Винятками з вищевказаних правил є препарати, які мають подвійний шлях виведення (наприклад, цефоперазон), корекція дози яких потрібно лише в разі комбінованого порушення функції печінки і нирок.
ПРИНЦИПИ ПЛАНІРОВАНІЯАНТІМІКРОБНОЙ ХІМІОТЕРАПІЇ (АЛГОРИТМ ВИБОРУ антимікробну терапію)
е. облік прийому інших лікарських засобів для виключення можливості фармакологічного взаємодії між ними.
4. Вибір раціонального режиму дозування: - разова доза; - кратність введення; - шлях введення.
ВИБІР дози ТА ШЛЯХИ ВВЕДЕННЯ антимікробних препаратів
При інфекціях легкого та середнього ступеня тяжкості препарати призначаються, як правило, в среднетерапевтических дозах, кращим є їх пероральний прийом (за умови гарної біодоступності). При важких інфекціях необхідно парентеральне, бажано внутрішньовенне, введення. При загрозливих для життя інфекціях (сепсис, менінгіт та ін.) ЛЗ слід вводити тільки внутрішньовенно, використовуючи максимальні добові дози.
ПРИНЦИПИ ПЛАНІРОВАНІЯАНТІМІКРОБНОЙ ХІМІОТЕРАПІЇ (АЛГОРИТМ ВИБОРУ антимікробну терапію)
5. Планування термінів і методів оцінки ефективності терапії: - приблизний термін визначається виходячи з локалізації процесу і виду збудника (наприклад, лікування пневмонії, викликаної Str. Pneumoniae, рекомендується проводити 7-10 днів); - першу оцінку ефективності проводять на 2-3 день лікування. якщо спочатку обраний препарат ефективний, його необхідно призначати на повний курс відповідно до особливостей даної інфекції. Рекомендації про обов'язкову зміну хіміопрепаратів кожні 5-7 днів «з метою профілактики розвитку резистентності збудника» не мають під собою доказової основи; - при більшості інфекцій, якщо спочатку антимікробні препарати вводилися парентерально, після поліпшення стану пацієнтів (3 - 4-ту добу) можна переходити на пероральний прийом. Такий режим лікування відомий під назвою ступінчаста терапія.
СТУПІНЧАСТА ТЕРАПІЯ антибактеріальних препаратів
Ступінчаста терапія - двоетапне застосування антиінфекційних препаратів з переходом з парентерального на непарентеральний (як правило, пероральний) шлях введення в можливо більш короткі терміни з урахуванням клінічного стану пацієнта. Основна ідея ступеневої терапії - скорочення тривалості парентерального введення антиінфекційних препарату, що може призвести до значного зменшення вартості лікування, скорочення терміну перебування в стаціонарі при збереженні високої клінічної ефективності терапії.
ПЕРЕВАГИ ступеневої терапії ДЛЯ СТАЦІОНАРУ
Зниження витрат у зв'язку з меншою вартістю оральних антибактеріальних препаратів зниження непрямих витрат при застосуванні оральних антибактеріальних препаратів (етиловий спирт, шприци, голки, системи для інфузій, рукавички та ін.) Рання виписка із стаціонару, так як оральні антибактеріальні препарати можна продовжувати приймати в домашніх умовах Зниження ризику виникнення нозокоміальної інфекції, в тому числі і постін'єкційних ускладнень, а також витрат, пов'язаних з їх лікуванням
ПРИНЦИПИ ПЛАНІРОВАНІЯАНТІМІКРОБНОЙ ХІМІОТЕРАПІЇ (АЛГОРИТМ ВИБОРУ антимікробну терапію)
5. Планування термінів і методів оцінки ефективності терапії: - вирішення питання про завершення антимікробної хіміотерапії, по-перше, слід виходити з клінічних даних - чи є клінічне поліпшення або одужання - плюс дані лабораторних, рентгенологічних і ін. Методів дослідження. По-друге, по можливості брати до уваги мікробіологічні показники. Значимість відсутність збудників має велике значення, наприклад, при стрептококової тонзиллофарингите, виразковій хворобі шлунка і 12-ти палої кишки (H. pylori) і інфекціях МВП.
ПРИЧИНИ ВІДСУТНОСТІ ЕФЕКТУ ВІД проведеної антимікробної ХІМІОТЕРАПІЇ
Неправильно поставлений діагноз інфекційного процесу Ослаблення ефекту антимікробноїпрепарату іншими призначеними ЛЗ Приєднання суперинфекции Формування гнійника (абсцесу) Наявність стороннього тіла Лікарська лихоманка (можуть викликати сам антимікробний препарат або паралельно призначені ЛЗ)
КОЛИ виправдати ЗАМІНА антимікробних препаратів
При неефективності препарату (якщо виключені інші чинники неефективності терапії); При розвитку загрожують здоров'ю або життю пацієнта небажаних реакцій, які викликані антимікробним препаратом; При застосуванні препаратів з кумулятивною токсичністю, для яких встановлені лімітовані терміни тривалості призначення (наприклад, аміноглікозиди: зазвичай 7-10 днів, тільки при інфекційному ендокардиті 14 днів, при туберкульозі - 2 місяці).
Подивитися всі слайди