Кількість жінок, що користуються послугами центрів репродуктивних технологій, за останні двадцять років значно зросла. Це пояснюється тим, що сімейні пари починають планування вагітності в більш пізньому віці. Також розширено список діагнозів, при яких в минулому вагітність була неможлива, а зараз багато пар можуть мати дітей. У цих випадках, як правило, їм на допомогу приходить екстракорпоральне запліднення (ЕКЗ).
Фактори, що впливають на успіх ЕКЗ
Здавалося б, що зі збільшенням кількості ЕКО повинен значно зрости рівень успіху цієї процедури. Однак, як показують результати численних досліджень на цю тему, незважаючи на популярність ЕКО, поліпшення діагностики безпліддя до цієї процедури, краще оснащення, кращий підбір лікарських препаратів і різноманітність протоколів, відсоток успішних клінічних вагітностей змінився незначно і продовжує залишатися в межах 27-35% випадків народження живих дітей вже багато років. Виявилося, що успіх процедури мало залежить від ретельної підготовки ендометрія, техніки перенесення ембріонів і підтримуючої гормональної терапії, а безпосередньо пов'язаний тільки з якістю ембріонів. А якість ембріонів, в свою чергу, залежить від вікового фактора.
Але так як далеко не всі сімейні пари здатні мати дітей в більш молодому віці, все частіше піднімається питання про те, як можна визначити якість ембріонів, особливо наявність відхилень в їх хромосомному наборі. Також питання якості ембріонів щодо наявності певних генів піднімаю ті пари, у яких є сімейна історія захворювань, пов'язаних зі спадковістю, тобто для них особливо важлива хромосомно-генетична характеристика - наявність генів або дефектів генів, причетних до виникнення серйозних захворювань і вад розвитку.
До сих пір у багатьох лікувальних установах віддають перевагу традиційній інвазивної процедурою - забору ворсин хоріона для вивчення набору хромосом майбутньої дитини (каріотипу). який зазвичай проводиться на ранніх термінах вагітності. Якщо в каріотипі знаходять відхилення або змінені гени, жінці можуть запропонувати перервати вагітність. Але яке при цьому буває розчарування пар, які витратили великі суми на проведення ЕКО, отримали бажаний результат і зіткнулися з дилемою збереження свідомо проблемної вагітності або її переривання через дефект хромосом і генів!
У більшості публікацій, присвячених темі репродуктивних технологій, фігурують дані про більшу частоту вад розвитку у плодів і новонароджених після ЕКЗ в порівнянні із загальною популяцією. Однак недавно з'явилися дані, що предимплантационний генетичне тестування не тільки знижує кількість вагітностей з плодами, ураженими вадами розвитку, хромосомними і генетичними захворюваннями, а й підвищує рівень успішного проведення ЕКО і народження здорових дітей. Пояснюються ці втішні відомості тим, що таке тестування може відсіяти дефектні ембріони ще до проведення ЕКЗ. Фактично проводиться селекція здорових ембріонів, використання яких підвищить шанси на отримання здорового потомства.
Навколо предимплантационний генетичного тестування в недавньому минулому розгоралося багато дискусій, особливо в плані безпеки цієї процедури для самого ембріона. Оскільки цей вид тестування недешевий і вимагає як складного технічного оснащення, так і фахівців для його проведення та інтерпретації, вартість ЕКО в цілому підвищується. А значить, підвищується і частота зловживання цим тестуванням.
Види предимплантационний тестування
У сучасній репродуктивній медицині є два різновиди предимплантационний тестування: предимплантационний генетичний скринінг (ПГС) і предимплантационний генетична діагностика (ПГД). В реальності чітких відмінностей між двома видами тестування не існують, так як вони проводяться практично одними і тими ж методами, але мети їх проведення все ж відрізняються.
При ПГС проводять виявлення (випадкове) аномального хромосомного набору у ембріонів, готових до підсадки, і найчастіше цим видом тестування користуються в тих випадках, коли важливу роль відіграє віковий фактор. Від 40 до 60% всіх ембріонів взагалі - неякісні, а з віком кількість бракованих ембріонів зростає, до 40 років досягаючи 80%, що знижує рівень успішної імплантації після ЕКЗ до 6%. Тому все частіше предімплантаціонний генетичний скринінг використовують у пар старше 35-37 років, хоча чітких рекомендацій, з якого віку проводити ПГС, поки не існує.
На відміну від діагностики, скринінг може бути поверхневим, тобто з його допомогою з'ясовують загальна кількість хромосом і відсутність грубих «поломок» в них.
ПГД дозволяє визначити наявність уражених генів або зміни в хромосомах при наявності в роду або сім'ї генетичних і хромосомних захворювань. Існує близько 200 захворювань, пов'язаних з поломкою всього лише одного гена (кістозний фіброз, бета-таласемія, міотонічна дистрофія, синдром Марфана, м'язова дистрофія Дюшенна, гемофілія А та ін.), Включаючи виникнення спадкових видів раку (ретинобластома, рак молочної залози та ін .).
Також подібна діагностика важлива для визначення статі майбутньої дитини, оскільки ряд спадкових захворювань може передаватися виключно через статеві хромосоми.
Технологія проведення тестування
Існує кілька технологій визначення каріотипу і ДНК, в тому числі отриманої за все з однієї клітини. Всі технології мають свої переваги і недоліки, тому результати можуть бути і помилково-позитивними, і помилково-негативними, що вимагає від лікаря обліку багатьох інших важливих фактів з історії сімейної пари для прийняття правильного рішення.
Матеріал для дослідження шляхом біопсії може бути отриманий з заплідненої яйцеклітини (через 8-14 годин після її запліднення), і зазвичай таке тестування проводиться в країнах, де отримання клітин ембріона заборонено. Цей складний метод тестування також має багато похибок.
Після запліднення яйцеклітина починає ділитися без збільшення її розмірів, що призводить до виникнення бластомера: спочатку 2 клітини, далі - 4, 8 і 16 клітин. При проведенні біопсії використовують зазвичай 1 клітину на стадії 8-клітинного (3-денного) ембріона. У минулому для тестування брали дві клітини, але виявилося, що паркан ¼ (25%) клітинного складу майбутньої дитини часто негативно відбивався на розвитку ембріона. Також спостерігалася втрата інших клітин (до 33% клітинного складу ембріона). На отримання результатів йде від 1 до 2 днів, тому підсадку проводять найчастіше на 5-6 день розвитку ембріона. Такий вид біопсії супроводжується гіршим рівнем імплантації ембріонів - вона знижується до 39%.
Розподіл бластомера триває і починають формуватися певні частини плодового яйця - так виникає морула, а за нею бластоцист, який містить всередині вже невелика кількість рідини, що дозволяє провести забір від 5 до 10 клітин ембріона. Більша кількість клітин для дослідження підвищує якість діагностики, тому таким видом предимплантационний генетичного тестування зараз стали користуватися частіше.
Як показують клінічні дослідження, ПГС і ПГД з використанням бластоциста не відбиваються негативно на розвитку ембріона, одночасно покращуючи якість і успіх ЕКЗ. хоча при цьому виді тестування збільшується кількість жінок, яким ЕКЗ не проводять. Якщо не вдається отримати якісні і генетично здорові ембріони, подружжю можуть запропонувати донорські яйцеклітини, або сперматозоїди, або готові ембріони.
На жаль, далеко не всі репродуктивні клініки проводять предимплантационний генетичне тестування. Якість ембріонів в них визначається візуально - з урахуванням зовнішнього вигляду (морфології) ембріонів. Використання ж предимплантационний генетичного тестування підвищує успішність імплантації майже півтора рази в порівнянні з візуальною оцінкою.
Перед проведенням будь-якого виду предимплантационний генетичного тестування сімейна пара повинна бути ознайомлена з плюсами і мінусами і цієї процедури, і самого ЕКО.
Звичайно ж, ідеальним було б тестування, яке дозволяло визначити не тільки кількість і вид хромосом, зміни в одиничних генах, але і весь генетичний профіль майбутньої дитини (у людини є 20 000-25 000 генів, що відповідають за вироблення білків, значення інших ділянок ДНК поки невідомо). Сучасні технології, в тому числі комп'ютерні, дозволяють створювати карту геному людини (karyomapping), але цей процес дуже дорогий, тому знаходиться поки що на рівні експерименту. Об'ємне тестування вимагає і більше часу для отримання результатів. Тому навіть в репродуктивних клініках ПГС і ПГД через дорожнечу і брак часу проводять в скороченому варіанті (каріотип і / або генотірованіе для 10-12 поширених захворювань).
Проте репродуктивну медицину вже неможливо уявити без предимплантационний генетичного тестування, а швидке вдосконалення технологій дозволяє помітно підвищувати якість і безпеку цієї процедури, даючи можливість багатьом сімейним парам мати бажане здорове потомство.