2) Найменування уч-го зав-я. МГУ / ТОВ "Фортуна" / за місцем вимоги.
3) ПІБ (повністю) - Іванов Іван Іванович
4) Пол М / Ж - підкреслити або обвести кружком.
5) Дата народження число / місяць / рік - 17.12.1987
7) Перенесені захворювання - бажано обмежитися наступними: ГРВІ. ГРИП
Зворотний бік довідки заповнюється лікуючим лікарем (терапевтом) з 10-го пункту по 12-й.
8) Об'єктивні дані і сос-е здоров'я на момент обстеження:
Терапевт. число / місяць / рік 19.04.06 здоровий (а) підпис терапевта.
Хірург. число / місяць / рік 19.04.06здоров (а) підпис хірурга.
Невропатолог. число / місяць / рік 17.04.06Неврологіческой патології невиявленно.Здоров (а). підпис невропатолога.
Окуліст. число / місяць / рік 12.04.06Vis -1,0 Цветоощ.- N; гл.дн.- N підпис окуліста.
Отоларинголог. число / місяць / рік 1 4.04.05 ЛОР патології не виявлено.ШР-6 м. підпис отоларинголога.
9) Дані рентгенівського (флюорографічного) кабінету: Флюорографію пройшов (пройшла) число / місяць / рік без патологіі.Подпісь рентгенолога.
10) Дані лабораторних досліджень: (вписуються результати заг. Ан-за крові і сечі)
приклад. від число / місяць / рік Кл.ан.кр. Hb -150; Ер-4,6; .ЦП-0,89; L їй-5,2; П-1; З-63; Е-2; Б-1; Л-29; М-4; ШОЕ-3 мм / год. Ан сечі: цв.- сол.ж .; p -1021; сах. бел.- abs; L їй-0-1 в п / зр.
11) Запобіжні щеплення. По віку.
12) Лікарська висновок про придатність:
Можливі варіанти запису: а. придатний (придатна) для навчання у вищому навчальному закладі. б. придатний (придатна) для роботи в кач-ве (слюсаря, будівельника, програміста і т.п.) без ограниче ний.
Підпис особи яка заповнила довідку - підпис терапевта.
Зверніть увагу, що :
а. Пункти з 1-го по 7-ий і з 10-го по 12-й заповнюється лікарем-терапевтом, отже. почерк, колір чорнила і 2-е підпису (підпис терапевта і підпис особи яка заповнила довідку) повинні збігатися.
б. При заповненні довідки використовуються тільки чорні або темно-сині чорнило.
в. Дати проходження фахівців (хірурга, невропатолога і.т.д.) не повинні збігатися, а загальний термін обстеження не повинен бути менше тижня.
м Дата укладення терапевта (п.8 на зворотному боці) повинна збігатися з датою видачі довідки (на лицьовій стороні), т.к. висновок терапевта робиться на підставі огляду, даних лаб. досліджень (аналізи крові, сечі) і на основі висновків зроблених іншими фахівцями.
Друку. У верхньому лівому кутку (лицьова сторона) ставиться прямокутний штамп лікувального закладу, в нижньому лівому кутку (зворотна сторона) - кругла печатка лікувальної установи + штамп про проходження флюорографії.
У купленому у нас бланку можу стояти ще друку фахівців, але їх наявність не обов'язкова.