Вибір тактики оперативного лікування при порушенні цілісності жовчовивідних шляхів у собак.
Позябін С.В.
кафедра ветеринарної хірургії ФГТУ ВПО МГАВМиБ ім. К.І.Скрябіна.
Пошкодження органів черевної порожнини в цілому і печінково-біліарної системи зокрема є однією з актуальних проблем сучасної ветеринарної хірургії. Відомо, що від 3 до 10% всіх випадків закритих механічних ушкоджень черевної порожнини у собак доводиться на травми печінки і жовчовивідної системи. Як правило, розриви і надриви печінки і жовчних проток відбуваються одночасно, проте, у виняткових випадках порушення цілісності жовчовивідних проток може відбуватися і без травми печінки. Діагностика та лікування такої патології досить складні і вимагають для ветеринарного фахівця знань не тільки в області хірургії, але і анатомії і фізіології.
Жовчоутворення в клітинах печінки м'ясоїдних відбувається безперервно. Жовч має бактерицидну і дезодорує властивостями. До специфічних органічних речовин, що входять до складу жовчі, відносять жовчні пігментні і жовчні кислоти. Жовчні пігменти - це білірубін і биливердин. У жовчі ссавців є холевая, глікохолевой, хенодезоксихолева, таурохолевая кислоти, до складу жовчі, крім жовчних кислот і пігментів, входять холестерин, фосфатиди, омилені і вільні жири, продукти розпаду білків, натрієві, калієві, кальцієві солі, солі вугільної, фосфорної та інших кислот.
М ежду гепатоцитами, що утворюють часточки, розташовані жовчні протоки (ductuli biliferi), які впадають в междольковие протоки, а ті, в свою чергу, формують два печінкових протока, що виходять з кожної частки: правий (ductus hepaticus dexter) і лівий (ductus hepaticus sinister ). Зливаючись, ці протоки формують загальну печінкову протоку (ductus hepa ticus communis). Жовчний міхур являє собою резервуар для жовчі, в якому жовч згущується в 3-5 разів, оскільки її виробляється більше, ніж потрібно для процесу травлення. Колір міхурово жовчі у собак червоно-жовтий. Пузир лежить на квадратної частці печінки високо від її вентрального краю і видно як з вісцеральної, так і з діафрагмальної поверхонь. Пузир має дно (fundus ves. Felleae), тіло (corpus ves. Felleae) і шей ку (collum ves. Felleae).
З міхура бере початок протоки міхура (ductus cysticus), в якому знаходиться спіральна складка (plica spiralis). В результаті злиття протоки і загального печінкового протоку формується загальний жовчний протік (ductus choledochus), який відкривається в S-подібну звивину дванадцятипалої кишки поряд з протокою підшлункової залози (загальний жовчний протік і проток підшлункової залози укладені в печінково - панкреатическую ампулу) на вершині великого сосочка дванадцятипалої кишки (papilla duodeni major). Жовчний протік знаходиться в печінково - дванадцятипалої зв'язці. У місці впадання в кишку проток має сфінктер жовчної протоки (сфінктер Одді) (т. Sphincter ductus choledochi). Завдяки наявності сфінктера жовч може надходити безпосередньо в кишечник (якщо сфінктер відкритий) або в жовчний міхур (якщо сфінктер закритий).
Печінковий і міхуреві протоки набагато тонше загальної жовчної і при будь-яких механічних пошкодженнях черевної порожнини знаходяться в зоні високого ризику. Загальний жовчний протік захищений печінково - панкреатичної ампулою і печінково - дванадцятипалої зв'язкою. Саме в зв'язку з такою анатомією при механічних пошкодженнях найбільш уразливими вважаються печінковий і міхуреві протоки. Сфінктер жовчної протоки (сфінктер Одді) являє собою досить міцне м'язове освіту і оберігає цю область від багатьох механічних пошкоджень.
Пошкодження жовчних шляхів бувають відкритими або закритими. Відкриті виникають при пораненнях вогнепальною або холодною зброєю, під час оперативного втручання (ятрогенними). Закриті виникають при тупий травмі живота. За винятком інтраопераційних травм, всі інші пошкодження позапечінкових жовчних шляхів поєднуються з ушкодженнями печінки, шлунка, кишечника, селезінки, тому що ці органи мають один зв'язковий апарат. Порушення цілісності можливі при жовчнокам'яній хворобі, вроджених аномаліях (наприклад печінково-дванадцятипалої зв'язки) і деяких інших патологіях.
Ятрогенні пошкодження позапечінкових жовчних проток зустрічаються при холецистектомії, гастротомии, резекції шлунка і часткою печінки, коли утруднена орієнтування в анатомічних утвореннях через запальних і рубцевих змін в області шийки міхура і печінково-дванадцятипалої зв'язки, аномалій будови жовчних проток або варіантів розташування жовчних проток, а також в результаті технічних помилок хірурга. Найчастіше відбувається поранення стінки правого печінкового або загальної жовчної протоки, рідше - їх повне перетин або лігування, коли ці анатомічні освіти приймають за протоки міхура.
Клінічні ознаки при порушенні цілісності печінкових проток непатогомонічни. З'являється біль у області черевної стінки при пальпації і навіть легкому натисканні, хворобливість зберігається перші 3-5 днів після отримання травми. Це пов'язано з подразнюють жовчі, яка, потрапляючи в черевну порожнину викликає подразнюючу дію на очеревину і серозні оболонки органів черевної порожнини, викликає асептичний перитоніт. У шлунково-кишковому тракті відсутня перистальтика. У тварини спостерігається блювота, це відбувається через дратівної дії жовчі на серозні оболонки шлунка. Надалі ці реакції слабшають, перистальтика може відновлюватися. Одним з основних клінічних ознак є поява білого калу, обумовленого відсутністю жовчних пігментів, і тільки при прояві даної ознаки можна поставити остаточний діагноз на порушення цілісності жовчних протоктов.
При діагностиці основним методом для постановки діагнозу є ультразвукове обстеження. При виконанні УЗД важливо звернути увагу на наявність вільної рідини в черевній порожнині. Необхідно пам'ятати, що вільна рідина в черевній порожнині може спостерігатися при асциті, внутрішню кровотечу, розрив сечового міхура і деяких інших патологіях. Крім того, важливо знати, що при розриві будь - якого протока жовчний міхур візуалізується, зберігаючи полунаполненную форму за рахунок товщини своїх стінок, ускладнюючи тим самим діагностику порушення цілісності позапечінкових потоків. Рентгенодіагностика не є інформативною при даній патології. Основним методом постановки остаточного діагнозу є абдоміноцентез, який виконується за медіанної лінії в предпупочной області. При розриві жовчовивідних шляхів пунктат являє собою велику кількість жовчі, змішаної з транссудатом бурого кольору з характерним запахом.
Оперативне лікування спрямоване на відновлення цілісності жовчовивідних проток, а при неможливості відновлення жовчного міхура - холіцістоектоміі. Критерії вибору техніки операції обумовлені не тільки важливістю збереження проток, але і надійністю анастомозів і швів для запобігання повторного потрапляння жовчі в черевну порожнину. При невеликому розриві пошкоджену ділянку протоки вшиваються будь-яким двоповерховим кишковим швом. Якщо відбувається повний розрив проток, то застосовують техніку накладення анастомозу стик-в-стик. Перед виконанням такого оперативного прийому необхідно оновити краю розриву протоки, відрізавши запалені ділянки на відстані 2-3 мм від краю розрізу. В області S-подібного вигину дванадцятипалої кишки виробляють невеликий розріз, через який вводять катетер, в діаметрі трохи менше пошкодженого протоки. Після накладають анастомоз двоповерховим швом. Катетер видаляють, розріз в дванадцятипалій кишці вшивають. Для підвищення надійності шва і прискорення термінів загоєння область накладення анастомозів прикривають сальником, який фіксують 2-3 стяжками розсмоктується нитки.
Якщо пошкодження жовчного міхура не дозволяють відновити його повністю або існує ризик некрозу стінки міхура, неспроможності шва, виконують холіцістектомію. Після установки розширювача для черевної порожнини і відведення в сторону квадратної і правої медіальної частки печінки за допомогою шпателя тіло жовчного міхура тупим шляхом виділяють з ямки жовчного міхура. Потім міхуровопротока лигируют двічі, а міхурово артерію один раз, і видаляють жовчний міхур. Основною помилкою при такій операції є лігування печінкового протоку, що повністю припиняє вихід жовчі з печінки і призводить до серйозної патології, аж до загибелі тварини.
У висновку можна зробити висновок, що патології позапечінкових проток у собак, пов'язаних з порушенням їх цілісності досить важкі в діагностиці, так як єдиним клінічною ознакою, на підставі якого можна поставити остаточний діагноз є наявність білого калу, проте дана ознака виявляється тільки на 5-7 день після травми. Крім того, хірург повинен добре знати і орієнтуватися в доступних оперативних прийомах і адекватно застосовувати їх при кожному конкретному способі.