Пошкодження тканин заочеревинного простору
Найбільш часто зустрічаються зачеревні гематоми, що виникають при прямій закритій травмі поперекової області, живота, падіння з висоти. Травма може бути без пошкодження і з пошкодженням кісток і внутрішніх органів.
Клінічна картина і діагностика. Клінічні прояви заочеревинної гематоми залежать від кількості крові, що вилилася, а також від характеру ушкоджень кісток і внутрішніх органів. При невеликих гема-томах, в разі поєднаної травми, на перший план виступають симптоми ураження внутрішніх органів. Великі гематоми зазвичай супроводжувалося-ються шоком і внутрішньою кровотечею, спостерігаються симптоми раздра-вання очеревини і парезу кишечника.
Діагностика заочеревинної гематоми досить складна, особливо при поєднаній травмі з пошкодженням внут-ренних органів. При оглядовій рентгенографії можна виявити нечіткість контуру клубово-поперекового м'яза, зсув тіні нирки або ободової кишки. Діагноз уточнюють за допомогою комп'ютерної томографії та ультразвукового дослідження.
Лікування. Заочеревинні гематоми піддаються консервативному лікуванню (ліквідація шоку і крововтрати, нормалізація порушених функцій внутрішніх органів). При підозрі на ушкодження органів заочеревинного простору і особливо великих судин показано оперативне вме-шательство.
Під травматичної заочеревинної гематомою розуміють триваюче або зупинилося кровотеча в заочеревинного простору. Черевна гематома ускладнює закриту травму живота в 13-44%, а відкриту - в 6% випадків. Причини її виникнення різноманітні: часто це пошкодження органів травної системи (абдомінальний відділ стравоходу, другий, третій і четвертий відділи дванадцятипалої кишки; підшлункова залоза, задня стінка висхідній і низхідній ободової кишки, пряма кишка). Інші джерела заочеревинної гематоми - травмовані органи сечовидільної системи (наднирники і нирки, сечоводи, сечовий міхур). Розриви і рани черевного відділу аорти, нижньої порожнистої вени, їх гілок і приток, а також пошкодження ворітної вени можуть призводити як до внутрішньочеревної кровотечі, так і до утворення гематоми заочеревинного простору. Нарешті, зумовити виникнення заочеревинної гематоми можуть розриви діафрагми, великого поперекового м'яза, квадратної м'язи попереку, клубової м'язи, переломи хребців і кісток таза.
Механізм утворення заочеревинної гематоми при закритій травмі найбільш точно описаний в схемі удару потерпілого про тупий твердий предмет. Це призводить до здавлення або різкого гальмування зі зміщенням тканин. Переломи таза виникають в результаті контакту з тупим твердим предметом або стегнової кісткою. До утворення тазових гематом призводить кровотеча з кісток, тазових венозних сплетінь, глибоких гілок внутрішніх клубових артерій. Позаочеревинні розриви сечового міхура виникають в результаті його пошкодження уламками тазових кісток, розтягнення стінки міхурово-лобковими зв'язками або гідродинамічного удару.
Паранефральні гематоми утворюються в результаті прямого контакту з тупим твердим предметом або деформації тканин нижніми ребрами або їх уламків. Прямий удар викликає контузію, надрив або розрив нирки, відрив її полюса; різке гальмування призводить до відриву гілок ниркової вени або відшарування інтими ниркової артерії з її тромбозом. Пошкодження дванадцятипалої кишки викликає її здавлення між тупим твердим предметом і хребтом або освіту «замкнутої петлі» з різким підвищенням тиску в ній. Різке гальмування за рахунок розтягнення зв'язок і брижеек призводить до відриву гілок аорти або приток нижньої порожнистої вени. Пошкодження при відкритій травмі обумовлені прямим контактом з ранить предметом.
Симптоми заочеревинної гематоми неспецифічні і найчастіше визначаються травмою забрюшинно розташованих органів і структур, а не самої гематомою. Пацієнта може турбувати біль у животі і поперекової області. У постраждалих з переломами кісток тазу або пошкодженням великих судин виявляють ознаки геморагічного шоку. Симптом Джойса (вкорочення перкуторного звуку в бокових відділах живота, межі якого не змінюються при повороті постраждалого на бік), що вважається типовим для цієї поразки, виявляють нечасто. Макро- або мікрогематурія патогномонична для травми органів сечовиділення.
Клініко-інструментальні ознаки триваючого внутрішньочеревної кровотечі або перитоніту - показання до екстреної лапаротомії. В інших випадках необхідно проводити інтенсивну терапію, клінічне спостереження, інструментальне обстеження.
Заочеревинні гематоми при закритій травмі
Пошкодження судин черевної порожнини і серединні зачеревні гематоми (зона I)
Серединні гематоми, розташовані вище кореня брижі поперечної ободової кишки, іноді є наслідком травми гілок черевної аорти (відрив поперекових і верхньої брижової артерій), тому їх интраоперационная ревізія обов'язкове. Доступ до черевного відділу аорти здійснюють після забезпечення тимчасового гемостазу. Для цього в ряді випадків доводиться віджимати черевну аорту, що здійснюють через отвір в малому сальнику максимально близько до діафрагми, відводячи стравохід вліво. Потім мобілізують всі органи черевної порожнини і заочеревинного простору, розташовані зліва: ободочную кишку, підшлункову залозу, селезінку, нирку, дно шлунка. Цей прийом забезпечує повноцінний доступ до супраренального відділу черевної аорти. При відриві дрібної гілки аорти обидва кінці судини прошивають і перев'язують. Кровотеча з верхньої брижової артерії зупиняють накладенням судинного затиску, після чого пошкоджений посудину можна імплантувати в аорту нижче місця розриву, виконати шунтування або, в крайньому випадку (при хорошому ретроградном кровотоці і життєздатності тонкої і висхідної ободової кишки), перев'язати її. Невелика черевна гематома в цій зоні може бути єдиним проявом травматичного тромбозу ниркової артерії. Відновлення функції нирки можливо при її реваскуляризації протягом 12 годин після оклюзії.
Причиною серединної заочеревинної гематоми, розташованої вище кореня мезоколон, також може бути розрив лівої ниркової вени. Ушивання цього розриву представляє значні технічні труднощі, в зв'язку з чим, переконавшись в интактности правої нирки, виконують лівосторонній нефректомію. Пошкоджені дрібні парапанкреатіческіе вени перев'язують.
Відрив поперекових гілок аорти і нижньої порожнистої вени - найчастіша причина серединної заочеревинної гематоми, розташованої нижче кореня брижі ободової кишки. Активне кровотеча буває вкрай рідко, і все ж в ряді випадків, щоб забезпечити гемостаз при артеріальній кровотечі, ревізію гематоми виконують з доступу нижче кореня брижі ободової кишки. Для забезпечення тимчасового гемостазу аорту віджимають відразу нижче кореня мезоколон. Доступ до інфрагепатіческому відділу нижньої порожнистої вени здійснюють за методом Катель-Браш, для чого мобілізують праву половину ободової кишки і дванадцятипалу кишку з головкою підшлункової залози по Кохеру.
Латеральні зачеревні гематоми (зона II)
У переважній більшості випадків при закритій травмі пошкоджується правий наднирник, який виявляється притиснутим масивної правої часток печінки до хребта. Пошкодження наднирників не мають типової клінічної картини, їх діагностують за допомогою УЗД або КТ. Навіть під час лапаротомії травма надниркової залози часто виявляється нерозпізнаної через його розташування глибоко за печінкою в поддиафрагмальном просторі і наявності паранефральной гематоми. Виявлене при інструментальному обстеженні пошкодження надниркової залози служить показанням до консервативної терапії. Паранефральній гематома в області верхнього полюса нирки, розташована більш поверхово, може утворитися за рахунок відриву надниркової вени, що впадає справа безпосередньо в нижню порожнисту вену. Якщо припускають цей механізм, необхідна ревізія гематоми. При розриві надниркової залози з триваючим кровотечею слід виконати адреналектомію. Дефект нижньої порожнистої вени вшивають проленовой ниткою 5-0 або 6-0.
Найбільш характерна ознака пошкодження нирки - гематурія. Рідше у постраждалих виявляють біль у ділянці нирок і животі, напруження м'язів передньої черевної стінки і попереку. При наявності гематурії необхідна інструментальна оцінка ступеня пошкодження нирок. Найбільш інформативна спіральна КТ; меншою діагностичної цінністю мають екскреторна урографія, радіоізотопне дослідження нирок і УЗД. Необхідно пам'ятати, що гематурія може бути відсутнім в разі відриву або тромбозу ниркової артерії, при низькому АТ, відриві сечоводу. Саме тому паранефральная черевна гематома без гематурії при нормальному АТ служить показанням до виконання екскреторної урографії, радіоізотопного дослідження нирок або спіральної КТ з внутрішньовенним підсиленням. Відсутність функціонування нирки, за даними перерахованих методів дослідження, свідчить на користь ушкодження ниркової артерії. Відкрита травма нирки (колото-різане і вогнепальне поранення нізкокінетіческім зброєю) до виникнення гематурії призводить рідше.
Ревізія паранефральной заочеревинної гематоми абсолютно показана при важкому пошкодженні нирки, що триває або рецидивуючому кровотечі (в тому числі при гематурії), наростаючою пульсуючим або поширеною заочеревинної гематоми, при відкритій травмі. Відносними показаннями вважають відрив полюса нирки, надходження сечі в заочеревинного простору з утворенням урогематоми, тромбоз ниркової артерії при невдалій спробі ангіографічної втручання. Ревізію паранефральной гематоми виробляють після виділення ниркової артерії у місця її відходження від аорти. Такий превентивний контроль кровотечі дозволяє істотно зменшити частоту нефректомій.
Перед виконанням нефректомій потрібно переконатися в наявності і адекватному функціонуванні другий нирки. Органозберігаюча операція абсолютно необхідна при пошкодженні єдиної нирки або недостатності функцій неушкодженою нирки, а також при травмі обох нирок. Органозберігаюча операція (нефрорафія або резекція полюса нирки) складається з наступних етапів: повного виділення нирки, в тому числі і в області воріт, видалення нежиттєздатних тканин, прошивання кровоточивих артеріальних судин, герметичного ушивання збиральної системи, закриття дефекту паренхіми.
Закрита травма сечоводів зустрічається дуже рідко і вкрай важка для діагностики. Найчастіше діагноз ставлять в пізні терміни, коли розвивається черевна урогематома або флегмона заочеревинної клітковини. Пошкодження сечоводу можна запідозрити у потерпілого з травмою поперекової області при наявності болю в ній і в верхніх відділах живота, при напрузі м'язів передньої черевної стінки і попереку. Приблизно через 24-48 год з'являються клінічні і лабораторні симптоми інтоксикації. Діагноз ставлять на підставі рентгено-контрастних (спіральна КТ з внутрішньовенним контрастним посиленням, внутрішньовенна урографія, ретроградна пієлографія) або радіоізотопних (сцинтиграфія нирок) методів дослідження.
Операція, яка виконується в ранні терміни, полягає в ушивання розриву сечоводу і закладі мочеточникового катетера, який виводять трансуретрально, через нефро-, пієло- або епіцістостому. При неможливості виконання подібної операції (через велику діастаза між проксимальним і дистальним кінцями сечоводу, при важкому загальному стані хворого, при заочеревинної флегмони) і збережених функціях нирки доцільно хірургічне втручання обмежити нефростома, дренуванням заочеревинного простору і епіцістостоми. Реконструктивну операцію в цьому випадку виконують у віддалені терміни.
Тазові зачеревні гематоми (зона III), пошкодження сечового міхура
Закриті пошкодження сечового міхура виникають, як правило, при переломі кісток переднього півкільця таза. Причиною розриву сечового міхура може бути пряма або непряма травма: прямий удар в нижню половину живота, падіння з висоти з ударом в живіт, удар по крижів, в промежину, по сідницях, падіння на ноги і ін. Велике значення мають величина, напрямок і точка додатки діючої сили, її раптовість. Фактором виникнення розриву сечового міхура служить переповнення його в момент травми, так як при цьому він піднімається високо над лоном і як би стає органом черевної порожнини. Розрізняють внебрюшинний і внутрішньочеревної розрив сечового міхура.
Клінічні прояви закритого розриву сечового міхура - з'явилися у потерпілого після травми болючі позиви до сечовипускання при неможливості самостійного випорожнення сечового міхура, гематурія, осколковий перелом кісток переднього півкільця таза зі зміщенням уламків.
Основним методом, що дозволяє не тільки виявити наявність подібної травми, а й визначити її локалізацію і ставлення до очеревині, до теперішнього часу залишається цистографія з ретроградним введенням в сечовий міхур водорозчинного контрастної речовини. До призначення цистографії зазвичай виробляють знімок кісток таза, на якому виявляють переломи різної локалізації (переломи лонних, сідничних кісток, крижів, клубових кісток, травми кульшового суглоба і ін.). Крім того, можуть бути виявлені ознаки вільної рідини в черевній порожнині на підставі розширення і гомогенного затінення одного або двох латеральних каналів на рівні крил клубових кісток. Для виконання ретроградної цистографії в сечовий міхур через катетер вводять 250-300 мл рентгеноконтрастної препарату. Пряма ознака пошкодження стінки органу - затікання контрастної речовини за межі міхура. При цьому форма міхура витягнута, тобто довжині його більше діаметру.
При повному розриві сечового міхура показано оперативне лікування. Тільки при крайній тяжкості стану потерпілого операція може бути відкладена до його стабілізації. При внутрибрюшинном розриві сечового міхура слід виконати ніжнесредінная лапаротомию, при внебрюшинном розриві - надлобковий серединний внебрюшинний доступ. Ушивання розриву здійснюють накладенням дворядного шва (для внутрішнього ряду використовують матеріал, що розсмоктується). Дренування здійснюють шляхом цистостомії або катетеризації сечового міхура. Накладення епіцістостоми показано при великому дефекті стінки органу і ненадійному його ушивання (наприклад, в пізні терміни після травми і при розвиненому запаленні навколишніх тканин), переломах хребта з порушенням функції тазових органів, розривах в області шийки сечового міхура, наявності у постраждалого доброякісної гіперплазії передміхурової залози . У зв'язку з частим розвитком орхоепідідіміта і простатиту на тлі тривалої катетеризації сечового міхура накладення епіцістостоми особливо показано чоловікам. Операцію закінчують дренуванням паравезикальной клітковини. Дренажі виводять через контрапертури в клубових областях або по Буяльському-Мак-Уортеру.