Пошкодження периферичних нервів верхніх та нижніх кінцівок є одним з частих і важких видів травми, хоча і в більшості випадків не становлять загрози для життя в ізольованій формі, але здатні приводити до тривалої втрати працездатності з високою частотою інвалідизації потерпілого.
Численні і заплутані анатомічні варіанти периферичної нервової системи ускладнюють розуміння її будови, що призводить до значного числа помилок діагностичного, тактичного і технічного порядку в повсякденній медичній клінічній практиці.
Хворі не завжди можуть отримувати своєчасну і кваліфіковану медичну допомогу і звертаються до нас після виписки з загальнохірургічних, травматологічних стаціонарів з анатомофункціональним і нейро-моторним дефіцитом. Так як показання, терміни і обсяг оперативного втручання на ушкодженому нерві можуть бути визначені лише після детального клініко-неврологічного та електрофізіологічного дослідження, а в певних випадках і з застосуванням інших методів діагностики (УЗД, МРТ, КТ-мієлографія і ін.).
Далеко не завжди ушкодження нерва є ізольованими, в 12% -15% випадків пошкодження периферичних нервів поєднуються з пораненнями магістральних судин, в 20% -29% - сухожиль, 14-25% - трубчастих кісток, інших органів і систем, що ускладнює оцінку ступеня ушкодження нервів на момент надходження хворого в відділення невідкладної допомоги та визначення тяжкості його стану. Це змушує лікарів екстреної служби акцентувати увагу на завданнях, пов'язаних з лікуванням небезпечних для життя ушкоджень, залишаючи питання про діагностику і заповненні втрачених функцій верхніх або нижніх кінцівок до стабілізації стану пацієнта і усунення жизнеугрожающих ускладнень. Це є виправданим, так як більшість вітчизняних і зарубіжних фахівців вважають, що первинний шов нерва під час первинної хірургічної обробки рани виправданий тільки при сукупності цілого ряду умов, таких як:- уточнений неврологічний і електрофізіологічний діагноз (що часом є складним через недостатнє технічного оснащення, недостатнього забезпечення спеціалізованим медичним персоналом в клініках, які не мають нейрохірургічних підрозділів);
- наявність фахівця зі знанням топографічної анатомії периферичних нервів, здатного виконати точну діагностику ступеня, характеру і рівня ушкодження нерва, з достатнім хірургічним досвідом для виконання адекватної інтраопераційної діагностики з визначенням протяжності ушкодження нервового стовбура;
- чиста рана (різана, колено-різана, рубана і ін.);
- досвід хірурга в даній області;
- час для виконання технічно складної мікрохірургічної операції;
- наявність мікрохірургічного інструментарію, тонкого шовного матеріалу;
- наявність можливості спостерігати за хворим протягом, принаймні, одного року з виконанням електронейроміографіческіх контролю за якістю відновлення функції нервово-м'язового апарату для своєчасного уточнення показань до повторної операції, якщо перша не принесла успіху.
Известий фахівець в області відновлювальної хірургії пошкоджень і захворювань периферичних нервів H. Seddon пише: «Слід зазначити, що навіть грубо пошкоджений нерв може відновити свою функцію в деякій мірі без виконання операції. Однак це відновлення буде гіршим, ніж після його реконструкції ».
Вітчизняний фахівець в області ушкоджень периферичних нервів Говенько Ф.С. показав на великому числі вдало в тій чи іншій мірі оперованих їм пацієнтах, що в 70% випадках травми нервових стовбурів різного характеру хірургічні втручання є необхідними.
Мал. 1. Інтраопераційні фотографії доступу до первинних стовбурів плечового сплетення при нервролізе і декомпресії (синдром верхньої апертури грудної клітини).
Межпучковий шов - в місцях розгалуження нервів (ліктьовий, малогомілкової).
При частковому пошкодженні нерва, змінені його ділянки січуть. Якщо дефект не перевищує 10 мм і можливо накласти шов кінець-в-кінець, виконують частковий шов нерва.
Мал. 2. Інтраопераційна фотографія шва лівого променевого нерва.
Межпучковую аутопластику проводять тільки при дуже великих дефектах нервової тканини.
Кращі трансплантат - тонкі шкірні нерви:- литкових,
- зовнішній / внутрішній шкірний нерв плеча / передпліччя,
- дистальний кінець поверхневого малогомілкового нерва,
- тильна гілка ліктьового нерва,
- задній шкірний нерв стегна,
- великий прихований нерв.
Мал. 3. Інтраопераційна фотографія межпучковой аутопластики великогомілкової нерва (як аутотрансплантов використані 4 відрізка латерального литкового шкірного нерва довжиною по 8 см).
В периферичний кінець пошкодженого нерва вшивають центральний кінець іншого нервового стовбура, розташованого поблизу або на віддалі, що вважається функціонально менш значущим, ніж пошкоджений стовбур.
Нерв, який вшивають в периферичний кінець пошкодженого нерва, називають невротізатором.
Види невротизації:- від нерва до нерва,
- від нерва до м'яза,
- від нормальної м'язи до денервированной.
Невротизацію застосовують при непоправних пошкодженнях нерва, коли реконструкція нерва є неможливою.
Ортопедичні операції при непоправних пошкодженнях нервових стовбурів.
Також в інституті виконуються операції при так званих «тунельних невропатіях» або компресійного-ішемічних невропатіях. При синдромах:
- карпального каналу,
- кубитального каналу,
- верхньої аппертурой грудної клітини,
- передній сходовому м'язи,
- грушоподібної м'язи і т.д.
- Чутлива, коли хворий відзначає хворобливість, гіпо- або гіперестезіі в зоні іннервації зацікавленого нервового стовбура.
- Рухова, коду розвивається слабкість м'язів іннервіруємих компримованим нервів.
- Змішані, коли виявляються і чутливі рухові розлади.