Пошкодження кінчика пальця і нігтьового ложа. Діагностика, лікування
Нігті служать для захисту кінчиків пальців і допомагають, певною мірою, виконувати певну дрібну роботу. Втрату нігтьових пластинок теж важко компенсувати, тому їх пошкодження не повинні сприйматися як малозначущі.
При первинному обстеженні пацієнта з травмою кінчика пальця звертають увагу на загальний стан потерпілого, рід занять, визначають домінуючу кисть і уточнюють, який палець пошкоджений. Після чого переходять до оцінки пошкодження, а в разі травматичної ампутації визначають рівень і площину відриву. Ампутація в косою площині може бути тильній, долонній або бічній. Ампутації в поперечній площині розрізняють, головним чином, за рівнем їх локалізації щодо нігтьової пластинки.
Лікування тильних ампутацій. з дефектом шкіри менш 1 см2 і без попадання в зону пошкодження кістки або сухожилля краще проводити консервативним способом, з санацією поверхні рани і частою заміною перев'язувального матеріалу. Загоєння рани, включаючи повне закриття епідермісом, може тривати до дев'ятого тижня і навіть довше, якщо загоєнням вважати остаточне відновлення чутливості, дозвіл гиперпатии і холодової непереносимості.
Більш важкі пошкодження із залученням до процесу кістки або сухожилля можна лікувати шляхом простої резекції кістковими кусачками оголеною з тильного боку кістки або з використанням більш складних способів, таких як вільна шкірна пластика полнослойних клаптем, пластика місцевими тканинами або віддаленими шкірними клаптями. За наявними даними, дискримінаційна чутливість після пересадки полнослойних шкірного клаптя становила 10 мм і менше в 86% випадків, з них в 50% випадків вона відповідала або була менше 6 мм, що можна віднести до гарних результатів. До того ж, при використанні даного способу не було виявлено серйозних ускладнень з боку донорської рани і були відсутні повідомлення про холодової непереносимості або некрозу пересадженого клаптя.
У сучасної пластичної хірургії для відновлення втрачених в області кінчика пальця тканин продовжують використовувати V-Y пластику з переміщенням клаптів, викроєних з променевої та ліктьової сторони дистальної фаланги. У 1947 році цей спосіб вперше застосував Kutler на фаланзі пальца.40 Суть методики полягає в тому, що в межах шкіри і підшкірно-жирової клітковини отсепаровива-ють заздалегідь намічені V-подібні клапті з вершиною до дистальної міжфалангової бороздке. Кровопостачання відокремлених ділянок зберігають. Мобілізацію клаптів проводять шляхом відділення сполучнотканинних тяжів від підлягає кістки. Шматки зшивають між собою над верхівкою пальця.
Якщо обидва вищеназвані способи не відповідають необхідним вимогам, то зазвичай використовують перехресну пластику з пальця на палець. Клаптик піднімають з трьох сторін з тильної поверхні середньої фаланги суміжного пальця і підшивають до травмованої верхівці. Клаптик в цьому випадку називають «відстроченим». Місце забору клаптя надалі закривають полнослойних трансплантатом, узятим в області гіпотенара або наручний борозенки. Шовні з'єднання пальців зберігають 10-14 днів з наступним відсіканням і зануренням живильної ніжки клаптя. При такому способі можна очікувати відновлення чутливості з результатами, порівнянними з полнослойних шкірною пластикою. Поліпшення дотику може бути досягнуто шляхом переміщення клаптя, що має в своєму складі нерв, і створення мікроанастомози з нервом пошкодженої ділянки.
Інші типи клаптів. запропоновані для відновлення кінчика пальця, включають острівцевий іннервіруємий клапоть, викроєний з однойменного пальця або інших пальців кисті, острівкові тильні Метакарпальний клапті, а також вільні клапті, виділені з суміжних пальців кисті або пальців стопи. Не слід забувати про можливість успішної реплантації частково ампутованою подушечки пальця або частини кінчика пальця, що відноситься до I зоні.
Травми нігтьового ложа включають піднігтьові гематоми, різані рани, розтрощення і відривні пошкодження. Лікування краще починати відразу, так як відстрочене надання допомоги викликає більше проблем і ускладнень, ніж вчасно проведені реконструктивні втручання.
Піднігтьові гематоми складають близько 50% від всіх травм нігтьового ложа. При вираженій клінічній симптоматиці і відсутності перелому кінцевої фаланги надання допомоги зводиться до евакуації вилилась крові. Абсолютних показань до дренування не існує. При гематомах, що займають більше 50% площі нігтя або поєднаних з переломом зі зміщенням уламків дистальної фаланги, рекомендується видалити нігтьову пластинку і відновити цілісність ложа.
При легких пораненнях лікування може здійснюватися з попереднім знеболенням шляхом блокади пальцевих нервів і застосуванням джгута. Нігтьова пластинка видаляється за допомогою распатором Freer, кровоспинних затискачів або невеликих, добре заточених ножиць. Після чого, під оптичним збільшенням відновлюється цілісність матриксу хромованим або звичайним кетгутом 6/0-го або 7/0-го номера. Для попередження передаються статевим шляхом під нігтьової валик вводиться нігтьова пластинка або шматочок рентгенівської плівки. При правильному розміщенні така вставка не потребує додаткового підшивки.
Сильне розтрощення часто призводить до відділення нігтьової пластинки з частиною матриксу. Для ефективного лікування може знадобитися мікрореплантація або заміщення ділянок матриксу. Якщо є нігтьова пластинка з отделившимся матриксом, то останній обережно відшаровується і в якості трансплантата підшивається до поверхні дефекту. У випадках втрати матриксу, але при наявності можливості зберегти довжину фаланги, як трансплантата використовують нігтьової матрикс великого пальця стопи, а при пошкодженні декількох пальців пересаджують матрикс того пальця, який не представляється можливим зберегти. Час, витрачений на відновлення нігтя, окупається результатами лікування. Тому така тактика є виправданою і представляє цінний досвід, як для лікаря, так і для пацієнта.
Відстрочене виявлення втрати або травми нігтя нерідко пов'язане з необхідністю повної реконструкції або видалення нігтя, щоб отримати безболісне і косметично прийнятний стан.