Пошкодження або травмування молочної залози.
Травматичні пошкодження молочної залози (головним чином жіночої) зустрічаються на практиці набагато рідше, ніж можна було б очікувати, виходячи з поверхневого розташування органу. За різними даними структура ушкоджень зазначеної локалізації в травмах мирного часу становить від 0,5% до 2% від усіх пошкоджень. У патології молочної залози частка пошкоджень не перевищує 1-2%.
Розрізняють відкриті і закриті ушкодження і травми молочної залози, ізольовані та поєднані. Стосовно до ран молочної залози також розрізняють колоті, різані, вогнепальні, укушені. З закритих ушкоджень виділяють удари, гематоми (пре-, інтра- і ретромаммарной). Відкриті та закриті пошкодження молочної залози можуть протікати з розвитком шоку, а в віддаленому періоді ускладнюватися нагноєннями.
Етіологія і патогенез.
Удари є результатом насильства або випадковості (падіння, автоаварії та ін.). Власне тканину залози відрізняється високою стійкістю до прямої травмі, проте слід пам'ятати, що в окремих випадках, зважаючи на значну іннервації органу, тупе пошкодження органу може викликати больовий шок, особливо при локалізації пошкодження в параареолярной зоні або області соска.
Поранення молочної залози зустрічаються не часто, наносяться вони іноді випадково (при падінні, уколі гострим предметом). Рідше вони є супутнім пошкодженням при пораненнях, що наносяться в область грудної клітини з метою вбивства або самогубства.
Особливістю укушених ран молочної залози є висока ступінь їх інфікованості рідко зустрічаються при інших видах ушкоджень мікроорганізмами з природною резистентністю до багатьох антибактеріальних препаратів, поліморфізм флори, висока частота анаеробної інфекції.
Клініка і діагностика.
Клінічна діагностика пошкоджень молочної залози не становить труднощів. Огляд молочної залози дозволяє встановити природу пошкодження. Характерний вид мають різані рани. Укушені рани також легко визначаються за зовнішнім виглядом. Для цього виду ушкоджень характерно стрімкий розвиток інфекційних ускладнень - вже в перші години після укусу можуть з'явитися запальні зміни навколо рани.
При інтрамаммарний гематомах молочна залоза збільшена в обсязі, шкірні покриви з синюшним відтінком. З плином часу гематома змінює свій колір (відцвітає). Однією з характерних особливостей ушкоджень даної локалізації у значної частини пацієнток є виражена, деколи неадекватна емоційна реакція на травму, що також необхідно враховувати при обстеженні хворих. Результати лабораторних досліджень при пошкодженнях молочної залози рідко дають додаткову інформацію, проте при розвитку інфекційних ускладнень можуть стати спонукальним мотивом для ухвалення рішення про оперативне втручання.
Лабораторна діагностика є невід'ємною частиною діагностичного процесу при інфекційних ускладненнях і будується на принципах, загальних для інфекцій м'яких тканин інших локалізацій.
З променевих методів найбільш часто застосовується ультразвукове дослідження. При цьому травматичний набряк проявляється зниженням ехогенності тканини молочної залози. Свіжа гематома спочатку виглядає як абсолютно однорідна ехонегатівних структура, але вже через кілька годин після травми в ній можуть визуализироваться дрібні ехопозітівние включення (нитки фібрину). Через кілька діб гематома стає чітко неоднорідною. При розсмоктуванні розміри гематоми поступово зменшуються, а її вміст знову стає рівномірно ехонегатівних. При організації гематома трансформується в високо ехогенності освіту, чітко відмежоване від оточуючих тканин.
Лікування при закритих травмах зводиться до створення іммобілізації, накладення пов'язки, примочкам і знеболювання (перевагу слід віддавати ретромаммарной блокадам). При наявності гематом необхідна антибактеріальна профілактика інфекційних ускладнень. Необхідність у видаленні гематом в гострому періоді виникає тільки у випадках великих локалізованих крововиливів у тканину молочної залози або ретромаммарную клітковину. Дуже важливим є вибір методу евакуації гематом. Перевагу слід віддавати пункційна методом.
Містить після удару зустрічається як виняток, він розвивається частіше на тлі кістозної мастопатії і потребує лікування за принципами терапії гострого маститу
Колоті, різані і вогнепальні рани частіше мають поверхневий характер, і лікування їх проводиться за правилами, виробленим для пошкоджень м'яких тканин. Якщо ж має місце поєднання пошкодження молочної залози і органів грудної клітини, то останні, як правило, визначають клінічні прояви і є основною точкою докладання зусиль хірурга.
Слід зазначити деякі особливості укушених ран: вони наносяться або в момент статевого збудження, і тоді можуть мати судово-медичної значення, або дітьми при годуванні. Ці укушені рани відрізняються слабкою схильністю до загоєнню і тенденцією до запальних ускладнень. У цих ситуаціях добре допомагають ретельний туалет ран, часті перев'язки, місцеві блокади з використанням антибіотиків, стероїдних гормонів і АНТИФЕРМЕНТНИХ препаратів, а також місцеве застосування ферментів і антисептиків при адекватному дренуванні. Поліморфізм мікрофлори таких ран настійно диктує необхідність повноцінної первинної хірургічної обробки, максимально раннього профілактичного застосування антибактеріальних засобів широкого спектра, в тому числі протівоанаеробних, з використанням комбінацій двох-трьох препаратів.
При укушених ранах традиційне мікробіологічне дослідження може бути неефективним, тому що далеко не всі мікроорганізми, що потрапляють в рану при укусі, здатні рости на які звичайно застосовуються поживних середовищах, що є додатковим аргументом на користь раціонального підбору антибіотиків на етапі емпіричної антибактеріальної терапії.
Потрібно пам'ятати, що нехтування такими простими і доступними прийомами як обробка рани, "короткі" блокади місця укусу розчинами місцевих анестетиків з
антибіотиками і гормонами приводить до швидкого (протягом доби і навіть годин) прогресуванню інфекції.
Показання до хірургічних втручань виникають у зв'язку з необхідністю зупинки триваючого кровотечі, при нагноившихся або великих які не схильні до резорбції гематомах, для ліквідації посттравматичних кіст.
Техніка операцій при пораненнях молочної залози зводиться до наступного. Знеболювання - місцева інфільтраційна анестезія з введенням анестетика по лінії розрізу і ретромаммарной. У випадках значних пошкоджень - загальне знеболювання.
З метою можливо меншого пошкодження молочних ходів рану розсікають тільки в радіальному напрямку, не заходячи за ареолу. Проводять економне розсічення шкіри і підшкірної клітковини. Обережно з урахуванням радіального напряму молочних ходів і кровоносних судин виробляють
обробку рани в глибині.
Мал. 40. Секторальна резекція молочної залози при її пораненні
Бреши значному пошкодженні тканини самої залози і, особливо при поперечному розташуванні рани слід провести секторальну резекцію (рис. 40). Для цього підлягає видаленню ділянку захоплюється кульовими щипцями і січуть окаймляющим розрізом. Пошкоджені судини лигируют. Рану зрошують розчином антибіотика і зашивають з залишенням по кутах еластичних дренажів. Накладають підтримуючу залозу пов'язку.