Основні фізико-хімічні поняття:
Еквівалентність - показник, що використовується в клінічній практиці для відображення концентрації речовин, що знаходяться в диссоциированной формі. Дорівнює кількості мілімоль, помножених на валентність.
Осмотичний тиск - тиск, який необхідно прикласти, щоб зупинити переміщення води через напівпроникну мембрану за градієнтом концентрації.
В організмі дорослої людини вода становить 60% маси тіла і розподілена за трьома основними секторами: внутрішньоклітинного, позаклітинного імежклеточному (кишкова слиз, рідина серозних порожнин, спинномозкова рідина). Позаклітинний простір включає в себе внутрішньосудинний і інтерстиціальний компартменти. Ємність позаклітинного простору становить 20% маси тіла.
Регуляція обсягів водних секторів здійснюється за законами осмосу, де основну роль грає іон натрію, а також мають значення концентрація сечовини і глюкози. Осмолярність плазми крові в нормі дорівнює 282 -295 мОсм / л. Розраховується вона за формулою:
Термін виміряна осмолярність відображає реальну величину, визначену приладом осмометром. Так, якщо виміряна осмолярність перевищує розрахункову, то в плазмі крові циркулюють невраховані осмотично активні речовини, такі, як декстран, етиловий спирт, метанол і ін.
Основним іоном позаклітинної рідини є натрій. У нормі його концентрація в плазмі 135-145 ммоль / л. 70% всього натрію організму інтенсивно беруть участь в процесах обміну і 30% пов'язано в кістковій тканині. Більшість клітинних мембран непроникно для натрію. Його градієнт підтримується активним виведенням з клітин за допомогою Na / K АТФ-ази
У нирках 70% всього натрію реабсорбується в проксимальних канальцях і ще 5% можуть реабсорбироваться в дистальних під дією альдостерону.
У нормі об'єм рідини, що надходить в організм дорівнює обсягу рідини, що виділяється з нього. Добовий обмін рідини дорівнює 2 - 2,5 літра (таблиця 1).
Таблиця 1. Приблизний добовий баланс рідини
Істотно збільшуються втрати води при гіпертермії (10 мл / кг на кожен градус вище 37 0 С), тахіпное (10 мл / кг при ЧД 20), апаратному диханні без зволоження.
Патофізіологія порушень водного обміну.
Порушення можуть бути пов'язані з дефіцитом рідини (дегідратація) або з її надлишком (гіпергідратація). У свою чергу кожна з вищезгаданих порушень може бути фізіологічним (з нормальною величиною осмотичності плазми крові), гіпотонічним (коли осмолярність плазми знижена) і гіпертонічним (осмолярність плазми значно перевищує допустимі межі норми).
Ізотонічна дегідратація - відзначається як дефіцит води, так і дефіцит солей. Осмолярність плазми нормальна (270-295 мосм / л). Страждає позаклітинний простір, воно зменшено гіповолемія. Спостерігається у хворих з втратами з шлунково-кишкового тракту (блювота, пронос, свищі), крововтратою, з перитонітом і опікової хворобою, поліурією, в разі безконтрольного використання діуретиків.
Гіпертонічна дегідратація - це стан, що характеризується абсолютним або переважним дефіцитом рідини з підвищенням осмолярності плазми. Nа> 150 ммоль / л, осмолярність плазми> 290 мосм / л. Спостерігається при недостатньому надходженні води (неадекватне зондове харчування - на кожні 100 ккал повинно бути введено 100 мл води), гастроентестінальние захворювання, втрати гипотонической рідини-пневмонії, трахеобронхіти, лихоманка, трахеостомія, поліурія, осмодіурез при нецукровому діабеті.
Гіпотонічна дегідратація - відзначається дефіцит води з переважною втратою електролітів. Позаклітинний простір зменшено, а клітини перенасичені водою. Nа<13О ммоль/л, осмолярность плазмы <275мосм/л. Наблюдается при состояниях, связанных с потерей солей (болезнь Аддисона, применение диуретиков, слабительных, осмодиурез, диета, бедная натрием), при введении избыточного количества инфузионных растворов, не содержащих электролиты (глюкоза, коллоиды).
Дефіцит води. Причиною дефіциту води може бути або недостатнє надходження, або надмірні втрати. Недолік надходження досить рідко зустрічається в клінічній практиці.
Причини збільшення водних втрат:
1. Нецукровий діабет
2. Надмірне потовиділення
3. Профузний пронос
Центральний нецукровий діабет часто виникає після нейрохірургічних операцій і ЧМТ. Причина - пошкодження гіпофіза або гіпоталамуса, яке виражається в зниженні синтезу АДГ. Для захворювання характерна полидипсия і поліурія без глюгозурііі. Осмолярность сечі нижче осмолярності плазми.
Нефрогенний нецукровий діабет розвивається, найчастіше, вдруге, як наслідок хронічних захворювань нирок і іноді, як побічний ефект нефротоксичних ліків (амфотерицин В, літій, демеклоціклін, манітол). Причина криється в зниженні чутливості рецепторів ниркових канальців до вазопресину. Клінічні прояви захворювання такі ж, а діагноз верифікується за відсутності зниження темпу діурезу при введенні АДГ.
Причинами нестачі натрію може бути або його надмірне виділення, або недостатнє надходження. Виділення, в свою чергу, може відбуватися через нирки, кишечник і шкіру.
Причини дефіциту натрію:
1. Втрати через нирки
• поліуріческого фаза ОПН;
• Осмодіурез (наприклад, при цукровому діабеті)
2. Втрати через шкіру
3. Втрати через кишечник
• Кишкова непрохідність, перитоніт.
4. Втрати рідини, багатої солями, відшкодовуються без солі розчинами (профузний пронос з компенсацією 5% розчином глюкози).
Натрій може губитися в складі гіпо- або изотонической рідини. В обох випадках відбувається зниження обсягу позаклітинного простору, що веде до подразнення волюморецепторов і виділенню альдостерону. Підвищена затримка натрію викликає збільшення секреції протонів в просвіт канальця нефрона і реабсорбцію іонів бікарбонату (див. Ниркові механізми регуляції КЛС), тобто викликає метаболічний алкалоз.
Таблиця 2. Діагностика переважаючих втрат води або натрію