транскрипт
1 Порівняння трьох методів променевої діагностики пірофосфатной артропатии Ф.М. Кудаєва, В.Г. Барскова, А.В. Смирнов, Л.А. Божьева, Р.А. Осіпянц Федеральне державне бюджетна установа «науково-дослідного інституту ревматології» РАМН, Москва Research Institute of Rheumatology, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow Контакти: Фатіма Магомедовна Кудаєва com Contact: Fatima Magomedovna Kudayeva Надійшла пірофосфатних артропатия (ПФА) захворювання, що є результатом освіти і депонування кристалів пірофосфату кальцію в суглобовому хрящі і країнам, що розвиваються в зв'язку з цим запаленням імунного характеру. Для постановки діагнозу необхідно виявлення характерних кристалів пірофосфату кальцію в синовіальній рідині, отриманої з суглоба, і ознак кальцифікації хряща, або хондрокальциноза, видимого на стандартних рентгенограмах. У статті розглядаються причини труднощів в візуалізації хондрокальциноза при рентгенографії колінних суглобів, порівнюється значимість трьох методів променевої діагностики хондрокальциноза як одного з важливих критеріїв при постановці діагнозу ПФА. Ключові слова: пірофосфатная артропатия, хондрокальциноз, рентгенографія, ультразвукове дослідження, комп'ютерна томографія суглобів COMPARISON OF THREE RADIODIAGNOSTIC TECHNIQUES FOR PYROPHOSPHATE ARTHROPATHY F.M. Kudayeva, V.G. Barskova, A.V. Smirnov, L.A. Bozhyeva, R.A. Osipyants Pyrophosphate arthropathy (PPA) is a disease that arises due to the formation and deposition of calcium pyrophosphate crystals within the articular cartilage and thereby develops into immune inflammation. Its diagnosis requires the detection of characteristic calcium pyrophosphate crystals in the synovial fluid from the affected joint, as well as the signs of cartilage calcification or chondrocalcinosis visible on conventional X-ray films. The paper considers reasons why it is difficult to visualize chondrocalcinosis by knee joint radiography and compares the importance of three techniques for the radiodiagnosis of chondrocalcinosis as one of the important criteria for diagnosing PPA. Key words: pyrophosphate arthropathy, chondrocalcinosis, radiography, ultrasound study, computed tomography of joints Введення пірофосфатних артропатия (ПФА) захворювання, що є результатом освіти і депонування кристалів пірофосфату кальцію в суглобовому хрящі і країнам, що розвиваються в зв'язку з цим запаленням імунного характеру. Запропоновані в 1961 р критерії McCarty і сьогодні є єдиними для діагностики ПФА [1]. Діагноз ПФА ґрунтується на певній клінічній симптоматиці і / або наявності рентгенологічного феномена хондрокальциноза (ХК) в поєднанні з виявленням кристалів пірофосфату кальцію (ПФК) при мікроскопії синовіальної рідини (СЖ), отриманої з суглоба [1]. Хотілося б підкреслити, що виявлення кристалів в СЖ є облігатним в діагностиці микрокристаллических артритів, таких як подагра і ПФА. Так, відповідно до рекомендацій Європейської антиревматической ліги (EULAR) по термінології та діагностиці ПФА, діагноз микрокристаллической артропатии повинен бути крісталлверіфіцірованним [2]. Стандартна рентгенографія один з методів візуалізації кальцифікації хряща, або ХК, добре відомий ще з 1927 р коли Mendl вперше підкреслив гетерогенність ХК менісків, виділивши первинний (безсимптомний, двосторонній ХК без пошкодження хряща, переважно у літніх) і вторинний ХК (частіше посттравматичний, у молодих, проявляється симптомами, пов'язаними з фібриляцією хряща) [3]. Рентгенографічно ХК має вигляд лінійних депозитів в товщі гиалинового і / або фіброзного хряща, паралельних субхондральної кістки. Це швидкий, простий, недорогий і доступний метод діагностики ХК. Англійські дослідники показали, що у звернулися в клініку з приводу болю в колінних суглобах пацієнтів старше 40 років, стандартизованих за віком і статтю, частота ХК і ПФА склала 6,9 і 3,4% відповідно. При цьому обидві ознаки зустрічалися з однаковою частотою у чоловіків і жінок [4]. Однак в літературі немає даних, що відбивають чутливість і специфічність рентгенографії в діагностиці ХК колінних суглобів. Подібні дослідження проводилися тільки на променезап'ясткових суглобах, де чутливість (0,29; 95% довірчий інтервал ДІ 0,05 0,62) і специфічність методу (0,20; 95% ДІ 0,15 0,55) виявилися низькими [5] . Частота рентгенологічно виявляється ХК у хворих з кристал-верифікованим діагнозом ПФА коливається в межах 29 93% і залежить від популяції і досліджуваних суглобів [5 7]. Розглядаються щонайменше три фактори, які впливають на діагностичну значимість даного методу. По-перше, візуа- 55
3 Поєднання ОА з кристалами ПФК було найбільш частим клінічним варіантом ПФА і зустрічалося у 7 пацієнтів. У 5 з них також відзначалися гострі атаки артриту в анамнезі, що зазначено в табл. 1. Хронічний артрит виявлено у 5 пацієнтів. Кількість уражених суглобів, вік і тривалість хвороби не розрізнялися у хворих з різними клінічними варіантами артриту. У пацієнта 6, а також хронічного артриту діагностована псевдонейропатіческая форма ПФА з деструкцією ліктьового відростка. Серед факторів ризику розвитку ПФА зустрічалися травми колінних суглобів у 7 пацієнтів, гіперпаратиреоз у 5, а їх поєднання у 3 хворих. У одного пацієнта було діагностовано гемохроматоз. Генетична форма ПФА мала місце в однієї жінки 28 років. Частота виявлення ХК трьома методами променевої діагностики представлена в табл. 2. Рентгенографія колінних суглобів дозволила візуалізувати ХК у 7 (50%) пацієнтів, у 4 з них білатерально. ХК за даними КТ колінних суглобів був веріфіцірірован у 10 хворих (71%), при цьому у 8 білатерально. За нашими даними, рентгенографія і КТ виявляли ХК в одних і тих же суглобах. УЗД виявило ХК у всіх хворих (100%), у 12 білатерально. Таким чином, у 7 пацієнтів ХК був підтверджений трьома способами променевої діагностики, а у 4 тільки УЗД колінних суглобів. Частота виявлення ХК різними методами дослідження не залежала ні від віку пацієнтів, ні від тривалості хвороби. Ми також порівняли значущість рентгенографії і КТ для визначення інших ознак, що характеризують пошкодження кістки і хряща у пацієнтів з ПФА: регіонального остеопорозу (ОП), остеофитов, звуження суглобової щілини (табл. 3). Як випливає з табл. 3, остеофіти визначалися у всіх пацієнтів, за даними як рентгенографії, так і КТ колінних суглобів. Звуження суглобової щілини мало місце в 100% випадків при КТ і в 93% при рентгенографії колінних суглобів. Регіонарний ОП був практично облігатним ознакою, яке трапляється у всіх пацієнтів при КТ і у 12 при рентгенографії колінних суглобів. Відмінності в діагностиці змін між цими методами дослідження стосувалися тільки частоти кістовідного просвітлінь кісткової тканини: КТ підтвердила їх наявність в 100%, а рентгенографія в 57% випадків. Рідкісним ознакою були ерозії, які визначалися переважно при КТ колінних суглобів. Обговорення Раніше ПФА вважалася хворобою літніх людей [16, 17]. Також відомо, що ОА очевидний фактор ризику формування та депонування кристалів ПФК в хрящі [16, 18]. Вважають, що частота ПФА з різних причин може бути недооцінена. Так, при прицільний вивченні (дослідження MAPPING італійських вчених) встановлено, що артрит, асоційований з відкладенням кристалів ПФК, займає третє місце серед усіх запальних захворювань скелетно-м'язової системи [19]. В іншій роботі було показано, що частота ПФА у осіб старше 40 років становить 2,4% [4]. Дійсно, феномен ХК нерідка знахідка і у здорових осіб похилого віку, частота якого становить 15% у осіб років і 44% у віці 85 років і старше [16, 20, 21]. Передбачається, що низька діагностика ПФА пов'язана з відсутністю рентгенографічних досліджень, УЗД для дослідження суглобів та мікроскопа для візуалізації кристалів при недиференційованому артриті [22]. Крім того, оскільки ПФА відома як хвороба літніх, відсутність клінічної настороженості щодо ПФА у молодих може бути причиною невисокої її народження. Середній вік наших хворих склав 50 років. Одна пацієнтка у віці 28 років мала сімейний анамнез по ПФА. Невелика кількість включених в дослідження хворих обумовлено віковими обмеженнями. Ми не включали в дослідження пацієнтів старше 60 років і з ОА IV стадії, оскільки значна втрата хряща при цьому захворюванні може бути причиною невиявлення феномена ХК при рентгенографії колінних суглобів. Таблиця 2 Візуалізація хондрокальциноза трьома методами променевої діагностики хворого Рентгенографія КТ УЗД 1 Ні Ні 2 КС 2 2 КС 2 КС 2 КС 3 Немає 2 КС 2 КС 4 Немає 2 КС 2 КС 5 Немає 1 КС 2 КС 6 Ні Ні 1 КС 7 1 КС 2 КС 2 КС 8 1 КС 1 КС 2 КС 9 2 КС 2 КС 2 КС 10 Ні Ні 2 КС 11 2 КС 2 КС 2 КС 12 2 КС 2 КС 1 КС 13 Ні Ні 2 КС 14 1 КС 2 КС 2 КС Примітка . Ні відсутність ХК, 1 КС ХК в одному з колінних суглобів, 2 КС в обох колінних суглобах. 57
if ($ this-> show_pages_images $ Page_num doc [ 'images_node_id'])