Інфекційне захворювання.
Залежно від локалізації герпетичної інфекції розрізняють наступні види уражень:
-герпетичний дерматит повік;
-герпетичний кон'юнктивіт;
-герпетичний епітеліальний кератит (деревоподібна) і його варіанти:
везикулезной, зірчастий, точковий, з поразкою строми, картообразной;
-герпетичний кератит стромальних:
дисковидний, герпетична виразка рогівки, герпетичний кератоувеит (з виразкою, без виразки), герпетичний увеїт (без ураження рогівки);
-Постгерпетична трофічний кератит (епітеліопатія, бульозний кератит).
Можливі також герпетические іридоцикліти, хоріоретиніти, неврити, епісклеріти і рецидивні ерозії.
Етіологія і патогенез. Збудник - вірус простого герпесу (фільтр вірус середніх розмірів). Володіє дерматотропнимі, нейротропним і мезотропним дією. Виділено множинні штами вірусу простого герпесу, що відрізняються за біологічними і антигенними властивостями, імунологи чеський активності і патогенності. Носій вірусу - людина. У великій кількості вірус знаходиться у вмісті герпетичного пухирця і в слині хворого. Зараження відбувається контактним або повітряно-крапельним шляхом. Ворота інфекції: шкіра, слизові оболонки рота, носа, носоглотки очей, сечостатевих шляхів. У судинний тракт, рогівку, кон'юнктиву, слізну залозу вірус потрапляє також гематогенним шляхом. Вірус в організмі може бути тривалий час в неактивному стані. Розвитку захворювання сприяють інші інфекції (грип, пневмонія), охолодження, перегрівання, фізична і психічна травма.
У патогенезі захворювання мають значення запальні і дистрофічні зміни в тканинах ока і вторинні дегенеративні явища в периферичних нервах. Герпетична інфекція може бути місцевим проявом захворювання (блефарокон'юнктівіт, кератокон'юнктивіт, афтозний стоматит, вульвовагініт, герпес шкіри повік, обличчя).
Клінічна картина.
Герпетичний дерматит повік. На тлі кілька почервонілий шкіри обличчя і повік з'являються прозорі бульбашки. Нерідкі озноб, підвищення температури, головний біль. Іноді появи пухирців передує відчуття сверблячки, печіння, напруження шкіри. Вміст пухирців швидко мутніє, вони підсихають з утворенням кірочок, які через 1-2 тижні зникають, не залишаючи рубців. Бульбашки можуть бути одиничними і множинними, іноді вони розташовуються на різних ділянках шкіри.
Герпетичний кон'юнктивіт спостерігається в 3 клінічних формах: фолікулярної, катаральної і везикулярно-виразкової. Фолікулярна форма характеризується тривалим в'ялим перебігом, відсутністю мікрофлори, часто супроводжується висипанням пухирців герпесу на шкірі повік і крилах носа. Катаральна форма має бурхливий початок і менш тривалий перебіг. При везикулярно-виразковій формі на кон'юнктиві відзначається висипання свіжих герпетичних пухирців і їх подальше зворотний розвиток без рубцевих змін слизової оболонки.
Герпетические кератити. Спільними для герпетичних кератитів ознаками є: різке зниження або повна відсутність чувст-вітельно рогівки і відсутність або пізню появу васкуляризації її, а також схильність до рецидивів. Найбільш характерною формою є деревовидний кератит. Бульбашки в епітеліальних шарі висипають по ходу нервових стовбурів. Зливаючись і із'язвляясь, бульбашки і інфільтрати утворюють своєрідну фігуру, що нагадує гілку дерева. Навколо цієї ділянки поверхню рогівки зазвичай набрякла "як би" поколов ". Найчастіше виразки поширюються по поверхні і в строму рогівки; в процес може залучатися райдужна оболонка, виникає ірит або іридоцикліт. Нерідко деревовидний кератит протікає у вигляді важкого кератоувеїти.
Стромальні кератити завжди супроводжуються більш-менш вираженим ураженням судинного тракту (герпетичний кератоірідоцікліт). Характерні торпідний перебіг, рецидиви, зниження чутливості рогівки, серозний і серозно-фібринозний іридоцикліт, часто з великими сірими або білими преципітатами і масивними відкладеннями на задній поверхні рогівки, гіперемія райдужки і нерідко підвищення внутрішньоочного тиску.
При дисковидную кератиті відзначаються інтенсивна інфільтрація строми рогівки в середніх і глибоких шарах її у вигляді чітко окресленого диска, розташованого зазвичай в центральній оптичній зоні, виражені складкидесцеметовой оболонки, потовщення рогівки в місці розташування основного вогнища, наявність преципітатів. Нерідко приєднуються ірит та іридоцикліт. При атипових формах захворювання спостерігається зсув "диска" або неправильна його форма.
Герпетична виразка рогівки характеризується млявим і тривалим перебігом. Виразка зазвичай чиста, без виділень, часто не викликає больових відчуттів. Може ускладнюватися вторинною інфекцією.
Герпетичний кератоувеит (увеакератіт) супроводжується змінами в судинному тракті (передній увеїт). Характерні інфільтрати в різних шарах рогівки, виразки її, преципітати, новоутворені судини в райдужній оболонці, ексудат, глибокі складкидесцеметовой оболонки, нерідко бульозний кератоірідоцікліт з появою бульбашок і ерозій в епітелії, підвищення внутрішньоочного тиску в гострому періоді захворювання. При тривалому перебігу з'являються глибока і поверхнева васкуляризація рогівки.
Герпетичний увеїт без поразки рогівки характеризується наявністю дрібних центрально розташованих преципитатов і помутніннями в склоподібному тілі.
Рецидивуючі герпетичні ураження внутрішніх оболонок ока можуть виявлятися у вигляді ізольованого иридоциклита, хориоретинита, періваскулітов сітківки, невриту зорового нерва. Для герпетичного иридоциклита характерно тривалий млявий перебіг, наявність преципітатів в центрі рогівки, великі задні синехії. У склоподібному тілі утворюються грубі волокна - тяжі, значно знижують гостроту зору. Може розвинутися також ускладнена катаракта і вторинна глаукома. Нерідко в патологічний процес втягуються хоріоідея, сітківка і зоровий нерв. Часті рецидиви.
Постгерпетична трофічний кератит характеризується потовщенням і нерівністю рогівки, повною відсутністю її чутливості, піднесеністю і шорсткістю епітелію, наявністю періодично з'являються і зникаючих бульбашок. Перебіг хвороби тривалий, супроводжується значним зниженням гостроти зору.
Особливості клінічного перебігу герпесу у дітей. Характерно гострий початок, набряк кон'юнктиви, фолікули, висипання пухирців герпесу по краю століття. Дифузний набряк рогівки або легкі поверхневі інфільтрати в ній. Захворюванню часто передують грип, кір, скарлатина та інші інфекції. Герпес очі нерідко супроводжується предушно лимфаденитом. При тяжкому перебігу настає рання і рясна васкуляризація рогівки, що супроводжується запаленням увеального тракту.
Діагноз. З огляду на поліморфізм клінічної картини, діагностика герпетичних захворювань нерідко представляє значні труднощі. Для герпетичних кератитів характерні невралгічний тригемінальної синдром і зниження чутливості рогівки, шкіри чола, мови, м'якого піднебіння на стороні хворого ока. Має значення впертий перебіг процесу, нерідко тривалий і рецидивуючий. Біомікроскопія виявляє характерну форму ураження рогової оболонки (деревовидний, дисковидний кератити та ін.). Встановленню діагнозу сприяють виділення вірусу з епітелію ураженої рогівки (особливо в ранніх стадіях хвороби), вирощування вірусу на тканинних культурах, цитологічні знахідки в епітелії кон'юнктиви і рогівки хворих (гігантські епітеліальні клітини з великим числом ядер, наявність внутрішньоклітинних включень в кон'юнктивальному ексудаті - лімфоцити).
У гострому періоді герпетичної хвороби метод імунофлюоресценції в зіскрібків епітелію кон'юнктиви часто дозволяє виявити антиген вірусу простого герпесу. Реакція зв'язування комплементу не завжди доказова в зв'язку з тим, що у більшості людей старше 15 років в крові є вируснейтрализующие антитіла. Для діагностики мають значення також дані анамнезу (попередні гострі інфекції, охолодження, мікротравми очей і ін.).
Диференціальний діагноз проводять з аденовірусні кон'юнктивітом і туберкульозним иридоциклитом. Фолікулярна форма герпетичного кон'юнктивіту відрізняється від аденовірусної ураження кон'юнктиви меншою виразністю запальних явищ, більш тривалим перебігом і схильністю до рецидивів. При герпетическом иридоциклите на відміну від туберкульозного преципітати розташовуються зазвичай в центральній області рогової оболонки.
Профілактика. При послепервічном герпесі на тлі хронічної латентної інфекції основні заходи спрямовані на попередження рецидивів захворювання. Важливо виключити переохолодження організму, різні простудні захворювання, тривалу інсоляцію з подальшим охолодженням, нервові стреси, травми кон'юнктиви і рогівки. У період епідемії грипу особам, що перехворів герпесом очей, з профілактичною метою слід инстиллировать препарати интерфероногена, інтерферону. З метою специфічної профілактики рецидивів застосовують курси вакцинації герпетичної полівакціной в "холодному" періоді, коли відсутні ознаки загострення захворювання. Курс вакцинації включає 5 внутрішньошкірних ін'єкцій по 0,05-0,1 мл препарату з інтервалом 3 дні. Курс проводять один раз в 6 міс. При розвитку осередкової реакції вакцинацію продовжують з використанням розведенні препарату 1:10 - 1: 1000, збільшуючи число внутрішньошкірних ін'єкцій в 2-3 рази. Ефективна комбінація інсталяції интерфероногенов і курсів ін'єкцій герпетичної вакцини. Неспецифічна профілактика первинного герпесу у маленьких дітей заснована на попередженні передачі захворювання від інших дітей або від дорослих, які страждають герпесом.
Лікування. Існують різні методи лікування, які слід індивідуалізувати залежно від тяжкості перебігу процесу і реактивності організму хворого. При поверхневих кератитах застосовують один із противірусних препаратів (ідоксуридин, інтерферон, дезоксирибонуклеаза, флореналь, теброфен). Зазвичай 0,1% розчин Ідоксурідін (ІРУ) інсталюють до 6-8 разів на день. Дезоксирибонуклеазу (0,1%) готують на 0,03% розчині сульфату магнію і використовують також у вигляді інсталяцій 4-5 разів на день. Призначають 0,25% оксолінову мазь 3 рази в день, інтерферон в краплях 4-5 разів на день (150-200 ОД активності), 0,25% -0,5% флореналевую мазь і 0,5% теброфеновую мазь 2-3 рази в день. При необхідності використовують мидриатические кошти (1% розчин атропіну сульфату та ін.).
Лікування краще проводити в умовах стаціонару. Якщо немає поліпшення протягом 7-10 днів або настає погіршення процесу, то противірусний препарат слід змінити. При цьому призначають також внутрішньом'язові ін'єкції вітамінів В (6% розчин по 1 мл), Bg (1% розчин по 1 мл) і фізіотерапевтичні процедури (діадинамотерапія, електрофорез з новокаїном). Таке ж лікування застосовують і при глибоких формах герпетичних кератитів. Однак, з огляду на більш тяжке їх перебіг, при цьому використовують індуктори інтерферону і поєднання препаратів різного впливу (інтерфероногени і інтерферон, інтерферон і ІРУ, скарифікація з подальшими інсталяціями ІРУ).
Полиакриламид (синтетичний полімерний препарат інтерферону "генного дії) застосовують місцево у вигляді крапель 3-4 рази на день, нерідко в поєднанні з іншими противірусними препаратами протягом 2-3 тижнів і більше. Пирогенал призначають у вигляді очних крапель (10Q МПД в 1 мл ) або внутрішньом'язових ін'єкцій в зростаючій дозуванні від 25 до 100 МПД щодня, 20 ін'єкцій на курс.
Інтерферон лейкоцитарний при глибоких кератитах краще вводити субкон'юнктивально по 0,3-0,5 мл до 15-20 ін'єкцій на курс. Гамма-глобулін призначають у вигляді інсталяцій або внутрішньом'язово (по 1,5-3 мл) 3 рази з перервою 4-5 днів. Лікування гамма-глобуліном проводять самостійно або в поєднанні з іншими видами терапії. При глибоких кератитах на тлі застосування противірусних препаратів можливо місцеве застосування корту костероідов в різних розведеннях (0,25-0,5% емульсія гідрокортизону або 0,1-0,2% розчин дексаметазону) у вигляді інсталяцій від 1 до 3 разів на день напротязі 2-3 тижнів. При їх застосуванні необхідний контроль за станом епітелію рогівки і внутрішньоочного тиску.
Сульфаніламідні препарати у вигляді крапель (30% розчин сульфацила натрію, 10% розчин сульфапиридазина) або антибіотики у вигляді мазей (1% тетрациклінової, 1% ерітроміціновая) рекомендуються тільки при наявності мікробної флори або вторинної гнійної інфекції. При залученні в запальний процес судинної оболонки призначають мидриатические препарати (1% розчин атропіну сульфату та ін.), Бутадіон всередину по 0,15 г 3 рази на день протягом 7 10 днів, п'явки на область скроні; в разі підвищення внутрішньоочного тиску - діакарб по 0,125-0,25 г 2-3 рази на день.
Застосовують також різні методи фізіотерапії.
- лікарський електрофорез,
- діадинамотерапія,
- мікрохвильову терапію,
- диатермию.
- ультразвукову терапію,
- фонофорез,
- бетатерапіі.
Вибір методу або поєднання методів залежать від форми, стадії і особливостей клінічного перебігу захворювання. Показаннями до фізіотерапевтичного лікування служать: деревовидний кератит, тривала відсутність епітелізації, уповільнене розсмоктування вогнищ інфільтрації, кератоувеит, помутніння і вторинна дегенерація рогівки, постгерпетична трофічні кератити (кератопатії).
Лікарський електрофорез застосовують на закриті повіки, у вигляді очної ванночки і ендоназально. Електрод-ванночку прикладають до ока при відкритих століттях, що забезпечує безпосередній контакт лікарського речовини з рогівкою. Ванночку наповнюють лікарським розчином і фіксують еластичним бинтом. Індиферентний електрод поміщають на шию ззаду і також фіксують еластичним бинтом. Сила струму при впливі на одне око становить від 0,5 до 1,5 мА, на обидва ока - 2 мА; тривалість процедури 10-20 хв; курс лікування складається з 15-20 процедур щодня або через день.
Лікарський електрофорез проводять з лидазой (32 УЕ), гепарином (5000 ОД), екстрактом алое (вводять в чистому вигляді з ампули), вітаміном B1 (0,5-1% розчин), новокаїном (2-3% розчин), атропіну сульфатом (0,5% розчин), адреналіну гідрохлоридом (0,1% розчин), кальцію хлоридом (2% розчин), гідрокортизоном (0,1% емульсія).
Розширює зіницю лікарська суміш, що вводиться шляхом електрофорезу. містить 1,5 мл 0,5% розчину атропіну сульфату, 1 мл 0,1% розчину адреналіну гідрохлориду і 1,5 мл 2% розчину новокаїну. При вираженому набряку райдужної оболонки і ексудації в неї додають ще 1 мл 2% розчину кальцію хлориду.
Диатермию проводять, накладаючи пластинчастий електрод на область закритих століття. Малий електрод поміщають на шкіру зімкнутих століття, великий - на шию ззаду. Сила струму 0,2-0,3 А, тривалість процедури 10-12, хв на курс - 15-20 процедур, що проводяться щодня.
При діадинамотерапії один пластинчастий електрод накладають на шкіру зімкнутих століття, інший - на шкіру предушно області відповідної сторони. Між електродами і шкірою поміщають гідрофільну тканину, змочену фізіологічним розчином натрію хлориду. Застосовують двотактний фіксований або двотактний хвильовий струми протягом 2 хв, потім струми, модульовані короткими періодами, також протягом 2 хв і закінчують процедуру струмами, модульовані довгими періодами протягом 1 хв. Тривалість процедури всього 5 хв, сила струму від 0,2 до 0,5 мА, процедури проводять щодня, 8-10 на курс. При необхідності через тиждень можливе повторення курсу лікування.
Мікрохвильову терапію проводять за допомогою апарату "Луч-58" (за безконтактною методикою) при наступних умовах: потужність - 20 Вт, діаметр випромінювача - 9 см, відстань від випромінювача до ока - 9 см, тривалість процедури - 10-15 хв, на курс 10-20 процедур, що проводяться щодня або через день.
Ультразвукова терапія здійснюється при частоті 2640 кГц в безперервному режимі інтенсивністю 0,2-0,3 Вт / см2 протягом 5 хв. Вплив проводять через ванночку, заповнену дистильованою водою (по субаквальних методикою). Використовують також метод фонофорез. при якому ванночку заповнюють розчином лікарської речовини, службовця одночасно контактним середовищем. Курс фонофорез складається з 12-20 процедур, що проводяться щодня.
Для лікування різних форм герпетичних кератитів застосовують також кріотерапію. При дрібних поверхневих довго не гояться осередках може бути застосована диатермокоагуляция вогнища деепітелізації. У випадках важкого тривало поточного процесу, не загоюються герпетичних виразок рогівки з результатом в десцеметоцеле або при часто рецидивуючому кератиті з різким зниженням зору (нижче 0,05) рекомендується послойная кератопластика.
Необхідна також санація вогнищ фокальної інфекції в організмі, найчастіше придаткових пазух носа і зубів. В результаті довгостроково поточного герпетичний кератит лікування повинно бути спрямоване на поліпшення трофічних процесів. Для цього рекомендуються: 0,5% тіаміновая або інсулінова (40 ОД в 10 г мазевої основи) мазь у вигляді аплікацій 1-2 рази на день, очні ванночки з 20% розчином глюкози, дуже слабкі розчини кортико-стероїдів (0,25% емульсія гідрокортизону, 0,1% розчин дексамета-зона) 1-2 рази на день, вітаміни С, B1 в звичайних дозах, фізіотерапевтичні процедури.
Прогноз серйозний, особливо при глибоких кератитах, враховуючи схильність таких процесів до рецидивів. Захворювання зазвичай закінчується зниженням гостроти зору. Зір не знижується тільки при периферичному розташуванні помутнінь рогівки.