Попереково-крижовий радикулопатія (ПКР) - один з найбільш важких варіантів вертеброгенних больових синдромів, який характеризується особливо інтенсивної і стійкою болем, зазвичай супроводжується різким обмеженням рухливості. Хоча на частку радикулопатии припадає близько 5% випадків болю в спині, саме вона є найбільш частою причиною стійкої втрати працездатності. У той час як у 90% пацієнтів з гострим болем у спині (при включенні всіх її варіантів) вона самостійно проходить протягом 6 тижнів, не менше ніж у 30% пацієнтів з радикулопатією біль зберігається довше.
Епідеміологія.
ПКР виникає приблизно у 3-5% осіб серед населення. Захворюваність чоловіків і жінок приблизно дорівнює, однак її пік у чоловіків припадає на вік від 40 до 50 років, а у жінок - від 50 до 60 років. Ризик розвитку вертеброгенной радикулопатії підвищений у тих, хто займається важкою фізичною працею, при палінні, обтяженому сімейному анамнезі. Регулярна фізична активність може знижувати ризик радикулопатии, але у тих, хто почав нею займатися після епізоду дискогенной болю в спині, ризик може підвищуватися.
Область поразки при попереково-крижової радикулопатії
Симптоми Попереково-крижової радикулопатії:
Клінічно ПКР характеризується гостро або підгостро розвивається пароксизмальної (стріляє або пронизує) або постійної інтенсивної болем, яка хоча б епізодично іррадіює в дистальну зону дерматома (наприклад при прийомі Ласега). Біль у нозі зазвичай супроводжується болем в попереку, але у молодих вона може бути тільки в нозі. Біль може розвинутися раптово - після різкого непідготовленого руху, підйому тяжкості або падіння. В анамнезі у таких пацієнтів часто бувають вказівки на повторні епізоди люмбалгії і люмбоишиалгии. Спочатку біль може бути тупий, ниючий, але поступово наростає, рідше відразу ж досягає максимальної інтенсивності. Якщо радикулопатия викликана грижею диска, біль, як правило, посилюється при русі, напруженні, підйомі тяжкості, сидінні в глибокому кріслі, тривалому перебуванні в одній позі, кашлі і чханні, натисканні на яремні вени і слабшає в спокої, особливо якщо хворий лежить на здоровому боці, зігнувши хвору ногу в колінному і тазостегновому суглобах.
При огляді спина часто фіксована в злегка зігнутому положенні. Нерідко виявляється сколіоз, що посилюється при нахилі вперед, але пропадає в положенні лежачи. Він найчастіше обумовлений скороченням квадратної м'язи попереку. При латеральної грижі сколіоз спрямований в здорову сторону, при Парамедіанна - в хвору. Нахил вперед різко обмежений і здійснюється лише за рахунок тазостегнового суглоба. Різко обмежений і нахил в хвору сторону. Відзначається виражене напруження паравертебральних м'язів, що зменшується в положенні лежачи.
Характерні порушення чутливості (больової, температурної, вібраційної і ін.) У відповідному дерматоме (у вигляді парестезій. Гіпер- або гіпалгезіі, аллодинии, гиперпатии), зниження або випадання сухожильних рефлексів, що замикаються через відповідний сегмент спинного мозку, гіпотонія і слабкість м'язів, що іннервуються даним корінцем. Оскільки в поперековому відділі хребта приблизно в 90% випадків грижа диска локалізується на рівнях L4-L5 і L5-S1, в клінічній практиці найчастіше виявляється радикулопатия L5 (близько 60% випадків) або S1 (близько 30% випадків). У літніх людей грижі міжхребцевих дисків частіше розвиваються на більш високому рівні, в зв'язку з цим у них нерідкі радикулопатии L4 і L3.
Зв'язок між ураженим корінцем і локалізацією грижі носить складний характер і залежить не тільки від рівня грижі диска, але і від напрямку випинання. Грижі поперекових дисків найчастіше бувають Парамедіанна і чинять тиск на корінець, що виходить через міжхребцевий отвір на один рівень нижче. Наприклад, при грижі диска L4-L5 найчастіше постраждає корінець L5. Однак якщо грижа того ж диска буде спрямована більше латерально (в сторону корешкового каналу), то викличе здавлення корінця L4, якщо більш медіально - може привести до здавлення корінця S1 (див. Малюнок). Одночасне залучення 2 корінців з одного боку при грижі 1 диска - рідкісне явище, найчастіше воно відзначається при грижі диска L4-L5 (в цьому випадку страждають корінці L5 і S1).
Характерна наявність симптомів натягу і перш за все симптому Ласега, проте даний симптом не специфічний для радикулопатии. Він придатний для оцінки тяжкості і динаміки вертеброгенного больового синдрому. Симптом Ласега перевіряють, повільно (!) Піднімаючи пряму ногу хворого вгору, чекаючи відтворення корешковой іррадіації болю. При залученні корінців L5 і S1 біль з'являється або різко посилюється при підйомі ноги до 30-40 °, а при подальшому згинанні ноги в колінному і тазостегновому суглобах вона проходить (в іншому випадку вона може бути обумовлена патологією тазостегнового суглоба або має психогенний характер).
При виконанні прийому Ласега біль в попереку і нозі може виникати також при напрузі паравертебральних м'язів або задніх м'язів стегна і гомілки. Щоб підтвердити корінцеву природу симптому Ласега, ногу піднімають до межі, вище якого виникає біль, а потім форсовано згинають стопу в гомілковостопному суглобі, що при радикулопатії викликає корінцевий иррадиацию болю. Іноді при медіальної грижі диска спостерігається перехресний симптом Ласега, коли біль в попереку і нозі провокується підняттям здорової ноги. При залученні корінця L4 можливий «передній» симптом натягу - симптом Вассермана: його перевіряють у хворого, що лежить на животі, піднімаючи пряму ногу вгору і розгинаючи стегно в тазостегновому суглобі або згинаючи ногу в колінному суглобі.
При компресії корінця в корешковом каналі (внаслідок латеральної грижі, гіпертрофії суглобової фасетки або формування остеофитов) біль часто розвивається більш повільно, поступово набуваючи корінцеву иррадиацию (сідниця-стегно-гомілка-стопа), нерідко зберігається в спокої, але наростає при ходьбі і перебування в вертикальному положенні, але на відміну від грижі диска полегшується при сидінні. Вона не посилюється при кашлі і чханні. Симптоми натягу, як правило, менш виражені. Нахили вперед обмежені менше, ніж при серединної або Парамедіанна грижі диска, а больові відчуття частіше провокуються разгибанием і ротацією. Часто спостерігаються парестезії. рідше зниження чутливості або м'язова слабкість.
Слабкість м'язів при дискогенних радикулопатиях зазвичай буває легкою. Але іноді на тлі різкого посилення корінцевих болів може гостро виникати виражений парез стопи (паралізуючий ішіас). Розвиток даного синдрому пов'язують з ішемією корінців L5 або S1, викликаної здавленням живлять його судин (радикулоішемія). У більшості випадків парез благополучно регресує протягом декількох тижнів.
Гострий двосторонній корінцевий синдром (синдром кінського хвоста) виникає рідко, зазвичай внаслідок масивної серединної (центральної) грижі нижнепоперекового диска. Синдром проявляється швидко наростаючими двосторонніми асиметричними болями в ногах, онімінням і гіпестезією промежини, нижнім млявим парапарезом, затримкою сечовипускання, нетриманням калу. Ця клінічна ситуація вимагає невідкладної консультації нейрохірурга.
Причини Попереково-крижової радикулопатії:
Найчастішою причиною ПКР є грижа міжхребцевого диска. У молодому віці на увазі більш високого внутрішньодискового тиску пульпозное ядро легше проникає між пошкодженими волокнами фіброзного кільця, що обумовлює більш часте розвиток дискогенной радикулопатии. Грижі міжхребцевих дисків, здатні компримованого корінець, умовно поділяються на 3 типи: 1) латеральні (зміщуються в бік міжхребцевого отвору); 2) Парамедіанна (медіолатеральном); 3) серединні.
У літніх людей радикулопатия частіше викликана здавленням корінця в області латерального кишені або міжхребцевого отвору внаслідок формування остеофитов, гіпертрофії суглобових фасеток, зв'язок чи інших причин. Більш рідкісні причини - пухлини, інфекції, дисметаболічні спондилопатии в сукупності пояснюють не більше 1% випадків радикулопатии.
Лікування Попереково-крижової радикулопатії:
У більшості пацієнтів з дискогенной радикулопатією на тлі консервативної терапії вдається досягти істотного ослаблення і регресу больового синдрому. Основою консервативної терапії радикулопатии, як і інших варіантів болю в спині, є нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП), які повинні застосовуватися з перших годин розвитку захворювання, краще їх парентеральневведення. При інтенсивних болях можливе застосування трамадолу в дозі до 300 мг / сут. Облігатним компонентом лікування повинен бути короткий (7-14 днів) курс міорелаксантів (наприклад тизанідину або толперазона).
Кортикостероїди - найбільш ефективний засіб придушення запальної реакції, при цьому краще їх епідуральний введення, що створює більш високу локальну концентрацію. Введення кортикостероїдів викликає істотне ослаблення больового синдрому. хоча, мабуть, не впливає на віддалений результат радикулопатии. Ефективність кортикостероїдів вище при тривалості загострення менше 3 міс. Вводити їх можна на рівні ураженого сегмента (трансламінарну або трансфорамінальним способом) або через крижово-куприкове або I крестцовое отвір. Трансламінарну доступ, при якому голка вводиться через паравертебральні м'язи (при Парамедіанна доступі) або міжостисті зв'язки (при серединному доступі), більш безпечний, ніж трасфорамінальний доступ, при якому голка вводиться через міжхребцевий отвір. Епідурально краще вводити кортикостероїди, що утворюють депо в місці введення, наприклад суспензію гідрокортизону (100 мг), пролонгований препарат метилпреднизолона (40 мг) або дипроспан. Кортикостероїд вводять в одному шприці з місцевим анестетиком (наприклад з 0,5% розчином новокаїну). Обсяг розчину, що вводиться інтерламінарним, зазвичай становить до 10 мл, трансфорамінально - до 4 мл, в крижово-куприкове і I крестцовое отвір - до 20 мл. Залежно від ефективності повторні ін'єкції проводяться з інтервалом в декілька днів або тижнів. Важливе значення може мати блокада болючих точок і інактивація тригерних точок при наявності супутнього міофасціального синдрому. При вертеброгенной радикулопатії немає достатніх підстав для застосування діуретиків або вазоактивних препаратів. Проте можливе застосування пентоксифіліну, з огляду на його здатність надавати гальмівну дію на продукцію фактора некрозу пухлини-a.
З огляду на змішаний характер больового синдрому. представляється перспективним вплив не тільки на ноціцептівний, але і на невропатичний компонент болю. До сих пір ефективність засобів, традиційно застосовуваних при невропатичної болю, перш за все антидепресантів і антиконвульсантов, залишається недостатньо доведеною. Лише в поодиноких невеликих дослідженнях показаний позитивний ефект габапентину, топирамата, ламотриджину. Умовою ефективності цих засобів може бути ранній початок їх застосування. Позитивний ефект отримують і при місцевому застосуванні пластин з лідокаїном.
Постільний режим часто неминучий в гострому періоді, але по можливості повинен бути зведений до мінімуму. При радикулопатії, як і при інших варіантах болю в спині, більш швидке повернення до повсякденної активності може бути фактором, який попереджає хронизацию болю. При поліпшенні стану приєднують лікувальну гімнастику, фізіотерапевтичні процедури і прийоми щадить мануальної терапії, спрямовані на мобілізацію і релаксацію м'язів, що може сприяти збільшенню рухливості в хребті. Традиційно застосовувалася популярна тракция поперекового відділу засвідчила свою неефективність в контрольованих дослідженнях. У ряді випадків вона провокує погіршення, так як викликає розтяг не ураженого заблокованого сегмента (і декомпресію корінця), а сегментів, розташованих вище і нижче.
Абсолютними показаннями до оперативного лікування є здавлення корінців кінського хвоста з парезом стопи, анестезією аногенітальний області, порушенням функцій тазових органів. Показанням до операції може бути також наростання неврологічних симптомів, наприклад слабкості м'язів. Що стосується інших випадків, то питання про доцільність, оптимальних часу і методі оперативного лікування залишаються предметом дискусії.
Недавні масштабні дослідження показали, що хоча раннє оперативне лікування безсумнівно призводить до більш швидкого ослаблення болю, через півроку, рік і два воно не має переваг за основними показниками больового синдрому і ступеня інвалідизації перед консервативною терапією і не знижує ризик хронізації болю. З'ясувалося, що терміни проведення оперативного втручання в цілому не впливають на його ефективність. У зв'язку з цим в неускладнених випадках вертеброгенной радикулопатії вирішення питання про оперативне лікування може бути відстрочено на 6-8 тижні, протягом яких повинна проводитися адекватна (!) Консервативна терапія. Збереження інтенсивного корешкового больового синдрому. різке обмеження рухливості, резистентність до консервативних заходів в ці терміни можуть бути показаннями до оперативного втручання.
В останні роки поряд з традиційною Дискектомія застосовують більш щадні методики оперативного втручання; мікродискектомію, лазерну декомпресію (вапоризацію) міжхребцевого диска, високочастотну абляцію диска і т.д. Наприклад, лазерна вапоризації потенційно ефективна при радикулопатії, пов'язаної з грижею міжхребцевого диска при збереженні цілісності фіброзного кільця, вибухне його не більше ніж на 1/3 сагітального розміру хребтового каналу (близько 6 мм) і при відсутності у пацієнта рухових розладів або симптомів компресії корінців кінського хвоста. Малоінвазивні втручання розширює коло показань до нього. Проте залишається незмінним принцип: оперативному втручанню повинна передувати оптимальна консервативна терапія протягом не менше 6 тижнів.