Металокерамічні конструкції в даний час є найбільш досконалим видом незнімних протезів. З цим пов'язане широке їх впровадження в останні роки в стоматологічну клініку. Однак процес виготовлення металокерамічних і металлопластмассових протезів досить складний і вимагає особливої підготовки фахівців. Число ускладнень при застосуванні металокерамічних протезів досить високо і становить, за даними літератури, 2,5-11%.
Багаторічні клінічні спостереження дозволяють вважати, що помилки і ускладнення, що виникають в процесі виготовлення металокерамічних протезів і після зміцнення їх, слід розділити на три групи:
- Неправильне планування ортопедичного лікування.
- Лікарські помилки до, в процесі і після зміцнення металокерамічних протезів.
- Помилки на лабораторних етапах виготовлення.
Серйозною помилкою, яка призводить згодом до найрізноманітніших ускладнень, є розширення показань до застосування металокерамічних протезів. Щоб правильно визначити показання, потрібно провести повноцінне обстеження пацієнта із застосуванням описаних раніше методів дослідження. Неприпустимо планування ортопедичного лікування без рентгенологічного обстеження та вивчення гіпсових діагностичних моделей щелеп. Пацієнтам з відносними протипоказаннями вирішувати питання про планування металокерамічних протезів слід тільки після завершення попередньої підготовки зубощелепної системи. При застосуванні металокерамічного протеза слід чітко визначити його конструктивні особливості:
- рівень розташування краю опорних коронок;
- форму проміжної частини (при плануванні мостовидного протеза);
- вид сплаву для відливання суцільнолитого каркаса і ін.
У тому випадку, коли металокерамічна конструкція не використовується як шінірующій протез (при великих обсягах роботи), слід правильно розташовувати сегменти, вивчивши стан тканин опорних зубів і зубів-антагоністів. Потрібно також планувати і послідовність ортопедичного лікування (спочатку протезувати ділянки в області жувальних зубів, потім передні ділянки).
Відомо, що металокерамічні протези є найбільш індиферентними до тканин порожнини рота. Але індиферентність в абсолютній мірі володіє тільки фарфор. Суцільнолиті сплави, використовувані для відливання каркасів, можуть викликати деякі алергічні реакції. Тому тактика зарубіжних фахівців, які проводять індивідуальний підбір сплаву, є правильною.
На клінічних етапах виготовлення металокерамічних протезів можливі різні помилки, що призводять до всякого роду ускладнень.
Необхідність значного сошліфовиванія (до 2 мм) твердих тканин при препаруванні опорних зубів може викликати травму і термічний опік пульпи. Тому слід знати зони безпеки твердих тканин зубів і дотримуватися режиму препарування (уривчастість, охолодження, відповідні абразиви тощо.). Необхідно визначити переносимість лікарських препаратів і визначити анестетик.
Абсолютна депульпірування всіх опорних зубів, які будуть покриті металокерамічними протезами, є крайністю. Визначення показань до депульпірованія слід проводити після огляду пацієнта, вивчення рентгенівських знімків і проведення необхідних вимірювань на діагностичних моделях.
До помилок слід віднести препарування опорних зубів без формування пришеечного уступу. Після зміцнення в порожнині рота такий протез не відповідатиме естетичним вимогам і може викликати патологічні зміни в крайовому пародонті.
Часто зустрічається лікарською помилкою на етапі препарування є створення великої конусности опорних зубів. Часом вона досягає 20 ° і більше. Таке надмірне сошліфовиваніє твердих тканин створює передумови для травми і загибелі пульпи зуба. Крім того, у зубів з низькою коронковой частиною після такого препарування нерідко спостерігається расцементіровка покривний конструкції. При препаруванні кут конвергенції бічних поверхонь слід створювати в межах 4-8 ° в залежності від висоти коронок опорних зубів і їх кількості.
Помилки і ускладнення можливі в процесі отримання двошарових відбитків і після. Неприпустимо використання при отриманні двошарових відбитків неякісних і не відповідають призначенню матеріалів. Неправильним є комбінування різних матеріалів (гіпс, віск, термопластичні маси з Сіеласта 69 і ін.). Для отримання двошарових відбитків слід використовувати силіконові маси, що відповідають вимогам, що пред'являються.
При отриманні двошарового відбитка слід проводити поверхневу ретракцію ясна. Розкриття ясенного жолобка (кишені) потрібно проводити не більше ніж на глибину останнього, так як в противному випадку можливе пошкодження кругової зв'язки зуба. Якщо на відбитку ніхто не почув якісне відображення тканин крайового пародонта (уступ, ясенний жолобок і ясенний гребінець), то його слід перезняти повторно. Не можна намагатися заповнити дефект на відбитку, доповівши на відповідну ділянку корригирующую масу.
Після препарування зубів і отримання відбитків опорні зуби слід покрити тимчасовими коронками або ковпачками. Особливо це важливо для зубів з живою пульпою. В іншому випадку термічні і хімічні подразники можуть викликати запалення пульпи препарованих зубів. Крім того, непокриті опорні зуби висуваються в бік антагоністів, що ускладнює роботу лікаря на етапах припасування майбутньої металокерамічної конструкції.
При проведенні наступного клінічного етапу - припасування суцільнолитого каркаса - слід знати, що неприпустимо пріпасовивает каркас, який має перфорації опорних коронок. Його слід переробити. Наявність широких в пришийковій зоні коронок може бути результатом нанесення (або стікання при нанесенні) товстого шару компенсаційного лаку при моделюванні. Надмірно щільний (жорсткий) пришийковий охоплення, навпаки, може бути пов'язаний з недостатньою кількістю лаку, що наноситься. На цьому ж етапі слід визначити товщину опорних коронок, яка по всій поверхні повинна бути в межах (0,4 ± 0,1) мм. В іншому разі не буде достатнього місця для фарфорового покриття, а за умови повноцінного нанесення всіх шарів порцеляни коронка не відповідатиме пред'являються естетичним вимогам. Ці ж моменти слід враховувати при огляді проміжної частини суцільнолитого мостоподібного каркаса.
На етапі припасування суцільнолитого каркаса з порцелянової облицюванням найважливіший момент - ретельне вивірка оклюзійних взаємин з антагоністами. Робити це потрібно не тільки у вертикальному співвідношенні зубних рядів, а й в трансверзальной і сагітальній оклюзія. В іншому випадку не виключені відколи порцелянової облицювання, особливо у пацієнтів, які мали відносні протипоказання (патологічна стертість твердих тканин зубів, бруксизм, аномалії прикусу та ін.). На цьому ж етапі слід звернути особливу увагу на естетичні якості металокерамічного протеза. Важливо врахувати і побажання пацієнта, які повинні бути остаточними. На цьому етапі повинен бути присутнім зубний технік. Перед випалюванням (глазуруванням) підфарбовування металокерамічного протеза (за показаннями) краще робити в порожнині рота пацієнта, з урахуванням відтінків зубів поруч і зубів-антагоністів.
Готову металокерамічну конструкцію фіксують на тимчасовий цемент. Виняток становлять поодинокі коронки, які фіксують на постійний цемент, так як не виключена втрата їх пацієнтом. Перед фіксацією протез необхідно оглянути і переконатися у відсутності дефектів на його поверхні. Наявність пір, здуття говорить про порушення лабораторної технології. Глазурного покриття повинне бути рівномірним, шорсткі ділянки на поверхні неприпустимі. Неприпустимий також і надмірний глянець як результат більшого, ніж необхідно, температурного режиму випалу.
Термін фіксації металокерамічного протеза на тимчасовий цемент слід визначати індивідуально. При великих обсягах роботи пацієнти, що мали відносні протипоказання, повинні спостерігатися близько 3-х міс. В інших випадках достатньо спостереження протягом місяця. Після фіксації протеза на тимчасовий цемент слід попередити пацієнтів, що при расцементіровка або появі рухливості протеза слід звернутися до лікаря, тому що подібна нестабільність протеза на опорних зубах створює напругу на деяких ділянках пришеечной зони і може привести до відколу порцелянової облицювання. На етапі тимчасової фіксації за металлокерамической конструкцією і тканинами протезного поля здійснюють динамічне спостереження. При необхідності (за показаннями) проводять лікувальні заходи і лабораторні корекції. Перед фіксацією на постійний цемент потрібно переконатися в повноцінності металокерамічного протеза і відсутності ознак патології в тканинах протезного поля.
Після зміцнення металокерамічних протезів на постійний цемент всі пацієнти повинні перебувати на диспансерному спостереженні. Особливо це стосується осіб, які мали відносні протипоказання і пройшли попередню підготовку зубощелепної системи. На етапах диспансерного спостереження при рентгенологічному дослідженні опорних зубів з живою пульпою можливе виявлення верхівкових гранульом. В цьому випадку необхідно пробийте коронку на оральної поверхні і провести лікувальні заходи. У деяких хворих можливе виявлення функціонального навантаження опорних зубів або зубів-антагоністів. Це ускладнення ліквідується прішліфовиванія супраконтактов у антагоністів або на металлокерамической конструкції. Поява функціонального перевантаження може бути пов'язано з впровадженням знімного протезу, який був виготовлений після зміцнення металокераміки. В цьому випадку слід провести оклюзійну корекцію впровадженого протеза або переробити його.
Досить часто зустрічається ускладнення після зміцнення на постійний цемент металлокерамической конструкції - скол порцелянової облицювання. Якщо порушена лабораторна технологія виготовлення металокерамічних протезів або застосовувався грунтовій шар фарфорової маси поганої якості, то скол порцелянової облицювання відбудеться в перші дні або тижні (ось для чого необхідно фіксувати на тимчасовий цемент металокерамічну конструкцію!). Але якщо скол стався через кілька місяців або років, то це результат лікарської помилки або надмірної функціонального навантаження, створеної пацієнтом. В даний час деякими зарубіжними фірмами створені реставраційні матеріали, що дозволяють заповнити дефект на ділянці відколу порцелянової облицювання. Деякі клініцисти при необхідності зняти металокерамічні протези збивають їх. Це допустимо в одиничних випадках після повноцінного вивчення металлокерамической конструкції і тканин протезного поля (висота коронок опорних зубів і їх вітальність, наявність пришеечного уступу, кількість опор, протяжність дефекту і ін.), Так як при збиванні нерідкі випадки відламів коронок опорних зубів з покривний конструкцією . Більш раціональним для опорних зубів є розпилювання коронок двостороннім алмазним диском і твердосплавним турбінним бором. Після зняття конструкції. перш ніж проводити повторне протезування, необхідно проаналізувати помилки і ускладнення для подальшого їх запобігання.
Помилки на етапах лабораторної технології можуть бути в процесі моделювання і виливки каркаса, а також на етапах випалу після нанесення порцелянових мас.
У клініці при припасовке суцільнолитого каркаса невідповідність його тканинам протезного поля може бути пов'язано з помилками на попередніх етапах лабораторної технології:
1. Пізня виливок моделі за отриманим відтиском.
2. Моделювання каркаса без виготовлення розбірної моделі.
3. Неправильне нанесення компенсаційного лаку.
4. Неправильне моделювання воскової композиції каркасу.
5. Неправильне встановлення літніковойсистеми.
6. Деформація каркаса при знятті з моделі або пакуванні для відливання.
Слід знати, що кожна порцелянова маса по-різному реагує на сплави. Є порцелянові маси, які призначені для облицювання каркасів з конкретних сплавів. Тому для отримання єдиної і міцної металлокерамической системи слід використовувати гармоніюють сплави і порцелянові маси.
Один з важливих лабораторних етапів виготовлення металокерамічних протезів - отримання оксидної плівки. Повноцінна оксидна плівка дозволяє попередити в подальшому (після зміцнення металокерамічного протеза) найбільш часто зустрічається ускладнення - скол порцелянової облицювання. Тому, якщо при огляді каркаса на його поверхні немає рівномірної і одноколірної оксидної плівки, слід проводити повторне її отримання. Іноді це роблять багато разів. У разі безуспішних результатів повторно моделюють каркас і відливають його з нового сплаву.
При нанесенні і випалюванні шарів порцеляни потрібно користуватися таблицею температурних режимів і умов, пропонованих розробниками. При наявності більшого, ніж належить, межокклюзионного простору (близько 1,5 мм) для нанесення порцелянової облицювання слід знати, що надмірна товщина фарфорового покриття (більш ніж 1,9 мм) призводить до відколу. Тому при препаруванні опорних зубів (найчастіше це депульповані зуби) слід сошліфовивать оптимальну кількість твердих тканин, що не перетачівая їх. Корекційні випали необхідно обмежити, так як це впливає на міцність якості металлокерамической конструкції.
На етапі глазурования слід обмежитися одним випалюванням. Розбіжність кольору частіше пов'язано з початково неправильним визначенням кольору порцелянової облицювання. Не слід намагатися заповнити цю прогалину багаторазовими підфарбовування з використанням барвників.
Таким чином, при правильному плануванні і грамотному проведенні клінічних та лабораторних етапів виготовлення металокерамічних протезів з використанням відповідно до ставляться всіх допоміжних і конструкційних матеріалів число ускладнень буде мінімальним.
Описані вище конструкції зубних протезів (вкладки, порцелянові коронки, суцільнолиті незнімні протези) є більш досконалими в порівнянні з іншими видами незнімних протезів. Вони більшою мірою відповідають функціональним, естетичним і профілактичним. вимогам. При застосуванні зазначених протезів за показаннями, з попередніми повноцінним обстеженням, підготовкою зубощелепної системи і надалі (після зміцнення) диспансерному спостереженні пацієнти можуть протягом десятиліть успішно користуватися перерахованими зубними конструкціями.
6. Завдання для з'ясування теми заняття, методики виду діяльності:
Клінічні ситуаційні задачі:
1. При накладенні протеза на опорні зуби підвищується прикус на проміжній дріботячи протеза в центральній оклюзії. Можливі причини і ваші подальші дії.
2. При припасовке готового протеза він не накладається на опорні зуби. Можливі причини та методи їх усунення.
3. При припасовке зустрічних протезів тіла їх з'єднуються встик. Можливі ускладнення і ваші подальші дії.
4. При припасовке готового протеза виявилося, що коронка не охоплюють шийку зуба. Можливі причини, ускладнення і ваші подальші дії.
5. При припасовке мостовидного протеза в бічному відділі проміжна частина стосується слизовоїальвеолярного відростка. Можливі ускладнення і ваші подальші дії.
6. При припасовке мостовидного протеза виявлено, що проміжна частина не контактує з антагоністами. Ваші дії?