Показання до гормональної терапії в постменопаузі. Протипоказання
Не викликає сумніву той факт, що за останній час змінився підхід до питання про те, кому слід призначати гормони в постменопаузі. На підставі огляду даних рандомізованих контрольованих досліджень можна з певною упевненістю вважати підтвердив те положення, що естрогени не потрібно використовувати для профілактики довгостроковопротікають хронічних захворювань, таких як серцево-судинна патологія і деменція.
Проте у жінок з вазомоторной симптоматикою (від помірної до важкої) необхідно зважити ризик і передбачувану вигоду від призначення естрогенів. Звісно ж, що група пацієнток з вазомоторними симптомами і остеопорозом або ризиком розвитку остеопорозу - кандидати для призначення естрогенів. Використання естрогенів - випробуваний і виправдав себе метод купірування вазомоторной симптоматики і зниження ризику переломів у жінок з менопаузою.
Медикаментозне лікування симптомів менопаузи має бути індивідуальним. Це важливо: деякі жінки ніколи і ні за яких обставин не повинні отримувати гормональну терапію. Перш ніж запропонувати пацієнтці гормональну терапію, лікар повинен взяти до уваги ряд факторів, зокрема стан серцево-судинної системи, наявність остеопорозу, ризик раку молочної залози, ступінь вираженості дефіциту естрогенів.
Коли жінки отримують замісну гормональну терапію (ЗГТ), є два важливі аспекти, які необхідно враховувати.
• По-перше, як довго пацієнтка буде отримувати той чи інший препарат. Безсумнівно, жінкам в постменопаузі слід призначати найменші ефективні дози протягом найменшого терміну, відповідно до цілей лікування. Якщо мова йде про використання гормонів для лікування вазомоторних симптомів, їх можна застосовувати протягом обмеженого періоду часу. Якщо ж метою стає лікування остеопорозу, воно повинно бути більш тривалим.
• По-друге, як оцінювати ефективність терапії. Зазвичай її оцінюють за ступенем вираженості симптомів, рівню гіпоестрогенії і в Відповідно до моніторингу мінералізації кісток. Вибір схеми терапії повинен бути індивідуальним. Наприклад, жінці з раком молочної залози і важкими атрофічнимизмінами сечостатевих органів, негормональний лікування у якій не дало позитивного результату, показана локальна терапія гормонами з невеликим абсорбційним ефектом.
Усунення припливів вимагає скоріше не циклічного, а безперервного використання естрогенів. Якщо припливи не піддаються лікуванню, можна додати прогестин, якщо такий варіант ще не використали. Слід взяти до уваги підвищення метаболізму естрогенів при одночасному використанні протисудомних препаратів, в даному випадку можна використовувати чрескожную форму введення, при якій менше страждає печінковий метаболізм. Жінкам, які не отримують або не можуть отримувати естрогени, можна запропонувати селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну.
Всім пацієнткам із збереженою маткою слід призначати прогестини. Ці препарати можна давати циклічно, наприклад перші 12-14 днів кожного місяця, або безперервно. У більшості жінок при циклічної терапії будуть щомісячні кровотечі при відміні препарату. Безперервний режим спочатку викличе нерегулярні кровотечі, але в кінцевому рахунку призведе до аменореї. Пацієнткам із збереженою маткою необхідно регулярно проводити гістологічне дослідження, щоб виключити гіперплазію або рак ендометрія. При циклічних режимах кровотеча відбувається після 6 днів терапії прогестином.
Несподіване кровотеча або зміна його обсягу - показання до додаткових досліджень. Необхідно виконати ТВУЗІ. Якщо товщина ендометрію становить 5 мм і більше, необхідна біопсія ендометрія. Якщо товщина менше 5 мм, але кровотеча зберігається або повторюється, також необхідно провести біопсію.
Абсолютні протипоказання до лікування естрогенами - гострий венозний тромбоз, емболія, серцево-судинні захворювання або захворювання печінки. До протипоказань відносять також нелікованих гормонзавісімих пухлини і вагінальні кровотечі неясної етіології. Відносні протипоказання включають хронічні форми вищезазначених станів, а також неконтрольовану артеріальну гіпертензію і гіпертригліцеридемію. Деякі відносні протипоказання, такі як епілепсія, мігрень, хвороби жовчного міхура і міома, дискусійні.
Жінок з тромбоемболією або спадковою схильністю до неї необхідно обстежити на тромбофілією перед початком замісної гормональної терапії (ЗГТ).
Доведено, що застосування гормональної терапії містить підвищений ризик ІХС, інсульту, раку молочної залози і венозної тромбоемболії. Однак це не означає, що після менопаузи гормональну терапію ніколи не можна використовувати. Жінки після менопаузи з серйозними вазомоторними симптомами, сухістю піхви і / або іншими ознаками, що знижують якість життя, - кандидати на гормональну терапію при відсутності протипоказань, таких як ІХС, тромбофлебіт і тромбоемболія в анамнезі.
З недавніх пір громадськість і деякі клініцисти використовують поняття біоідентічних. Це відноситься і до використання стероїдних гормонів, які застосовуються в індивідуальних дозах і в специфічній комбінації. Немає ніяких даних, що підтверджують перевагу цього способу.