Показання для пересадки кісткового мозку - техніка
Метою пересадки кісткового мозку є заміна пошкоджених або відсутніх гематопоетичних клітин одержувача, клітинами донора в нормі. Безперервне відновлення мієлоїдного і лімфоїдного клітинних рядів забезпечується клітинами кісткового мозку, ряду поліпотентні штаму. Отже, по суті, пересадка кісткового мозку це перевивку клітин штам.
При виборі донора віддавати перевагу, в першу чергу, однояйцевих близнюків, однакових з точки зору тканинної сумісності. Але так як подібна нагода трапляється виключно рідко, найбільш часті пересадки використовують кістковий мозок брата чи сестри, за умови їх ідентичності з одержувачем по найбільш важливого комплексу гістосумісності (ідентичний HLA - А і В, також змішаний негативний лімфоцітний тест). До відбору кісткового мозку від нероднящіхся осіб, навіть при відповідній гістосумісності, вдаватися лише в разі крайньої необхідності.
У разі пересадки від однояйцевого близнюка або при комбінованому імунної нестачі, одержувача не слід піддавати підготовці. У всіх інших випадках проводити імуносупресивну терапію з метою розвитку переносимості одержувача до перевивали йому клітинам. У хворих з апластичну анемію для індукування такої переносимості застосовувати циклофосфамід в кількості 50 мг / кг ваги тіла, протягом послідовних 4 днів. Після закінчення 36 годин від останньої дози, пересадити кістковий мозок.
При злоякісних захворюваннях. зокрема гострої лейкемії, підготовка одержувача переслідує також мета усунення злоякісних клітин.
Перевага віддається поєднанню загального опромінення дозою 900-1000 радий. і циклофосфаміду. Уникати переливання крові взагалі, а від майбутнього донора кісткового мозку - зокрема, для запобігання імунізації одержувача до антигенів гістосумісності, які перебувають на лейкоцитах і тромбоцитах.
Техніка пересадки кісткового мозку щодо нескладна. Кістковий мозок відбирати в умовах загальної анестезії шляхом ряду пункцій в грудину і клубову кістку. Вибирати 300-500 мл кістковомозковою маси, що у одержувача повинно відповідати 10 8 -10 9 ядерних клітин / кг ваги тіла. Після фільтрації костномозговая маса вводиться хворому крапельним внутрішньовенним шляхом. За іншою техніці внутрішньовенне введення кісткового мозку проводиться безпосередньо після відбору, за допомогою спеціального шприца (Mathe і співр.).
Імуносупресія незмінно веде до костномозговой аплазії, що триває 10-20 днів після пересадки кісткового мозку. Протягом цього періоду хворий потребує тромбоцитную концентратах, для збереження числа тромбоцитів на рівні більше 20 000 / мм 3. так само як і гранулоцітних концентратів. В якості донора гранулоцитів віддавати перевагу членам сім'ї, по можливості донору кісткового мозку. Всупереч труднощам, з якими пов'язане отримання гранулоцитів їх введення показано навіть коли у хворого не спостерігається явне бактеріальне або грибкове зараження.
Хворий повинен отримувати їх до моменту. коли він стане здатним виробляти більшу кількість гранулоцитів, ніж одержуване шляхом переливання. З метою попередження інфекції подібних хворих визначати в лікарню і поміщати в асептичну ізоляційну палату.
Коли в результаті дії трансплантата хворий долає стадію кістковомозковою аплазії, наступною загрозою є вплив, що виробляються перевитими поліпотентними клітинами-штам, лімфатичних клітин на тканини і органи одержувача. Ця реакція трансплантата проти одержувача вельми важка, вона розвивається у приблизно 70% хворих, які отримали кістковий мозок від братів або сестер з однаковими першорядними гістосумісності системами.
У таких випадках вражені шкіра. печінку, кишечник, підвищується температура, зменшується вага тіла, розвиваються пронос і жовтяниця. При важкій формі смертність становить 85%. Лікування метотрексатом, ендоксаном і преднизоном мало ефективні.
Бактеріальна, вірусна і грибкова інфекції становлять найбільш часту причину смертельного іхсода за рахунок агранулоцитозу, імунної недостатності і реакції трансплантата проти одержувача. Легеневі інфекції, що обумовлюються цитомегалічний вірусом або Pneumocistis carinii вважаються найбільш небезпечними.
Показання до пересадки кісткового мозку стосуються, в першу чергу, апластичної анемії, незалежно від етіології. У таких випадках переслідувати повторне заселення кісткового мозку хворого нормальними клітинами-штам.
Кілька хворих живуть уже понад 10 років після пересадки кісткового мозку від однояйцевих близнюків. В умовах важкої апластичної анемії, при якій смерть становить 80-90%, випробувана аллогеніческая пересадка від гістосумісності братів і сестер. Виживають приблизно 50% хворих.
Нещодавно відзначений прогрес щодо виживання хворих, які страждають на апластичну анемію після пересадки, саме в тих випадках, коли пересадка робиться до отримання хворим переливання крові або клітинних концентратів. У цій групі виживаність склала більше 70% хворих. У більшості загиблих була доведена функціональність пересаджених клітин; смертні випадки були віднесені за рахунок інфекції або реакції трансплантата проти одержувача. Пересадка кісткового мозку надала зайвий аргумент з питання патогенезу за рахунок дефекту клітин-штам при апластичної анемії.
При вродженої імунної недостатності (імунний недолік в поєднанні з синдромом di George) запропонована пересадка кісткового мозку для заселення знову центральних лімфатичних органів клітинами-попередниками нормальних лімфоцитів. Хворі не потребують імуносупресії, при цьому число необхідних клітин-штам значно менше. Можливе призначення концентратів клітин-штам малими повторними дозами.
На жаль виживають лише хворі, які отримали кістковий мозок від однояйцевого близнюка; в інших випадках реакція трансплантата проти одержувача, повністю позбавленого імунної захисту, вкрай важка.
Відносно страждають на гостру лейкемію для яких донором є однояйцевих близнюк, питання про призначення пересадки кісткового мозку може бути прийнятий до уваги з появою хвороби. Невдалі випадки віднесені за рахунок поворотного лейкемічного процесу приблизно через 7 тижнів після опромінення і пересадки. У кількох випадках вдалося виявити злоякісне перетворення клітин донора.
Додавання хіміотерапії. до опромінення, і імунотерапії лімфоцитами донора і інактивованих ЛЕЙКЕМІЧНИХ аутологічна клітинами після пересадки, поліпшило результати. Окремі хворі, ліковані цим способом, продовжують жити більше 4 років. Результати слабкіше, коли донор кісткового мозку, не однояйцевих близнюк. Однак з 100 хворих, які лікувалися бригадою Е.Д. Томаса, 13 живуть вже більше 3 років на стадії повної ремісії, без будь-якого підтримуючого лікування.
Однаковий спосіб застосовували страждають твердої пухлиною (нейтробластома, лімфома), однак подібних випадків мало і результати нечіткі. Слід особливо відзначити випадки аутологічної пересадки кісткового мозку страждають подібними пухлинами. Відбір кісткового мозку у даного хворого і його зберігання при температурі -80 ° або -180 ° роблять терапію більш активною. Кістковомозкова аплазія, обумовлена терапією усувається застосуванням законсервованих аутологічних кістковомозкових клітин.
Досвід радіобіологічною клініки Лікарні Фундень налічує 22 випадки остеосаркоми, які лікувалися великими дозами циклофосфаміду (9,5-11,1 м протягом 10-11 днів). Асептичне ізолювання і застосування кісткового мозку від однояйцевих близнюків, у випадках важкої кістковомозковою аплазії і інфекційного синдрому, привели до ремісії аплазії і зробили можливим підхід до радіотерапевтична і / або хірургічного лікування хворого. Пересадка аутологічного кісткового мозку може виявитися корисною і при бластіческіе припадку в умовах хронічної гранулоцітной лейкемії.
При цьому кістковомозкові клітини. законсервовані в хронічний період хвороби, впорскується при появі кістковомозковою аплазії після посилених хіміо- та радіотерапії.
При випадковому гострому променевої хвороби пересадка кісткового мозку становить єдину можливість для виживання потерпілого. Летальна доза опромінення у людини становить понад 600 рад. - коли опромінення носить загальний характер. Призначати однозначні кістковомозкові клітини через 6-10 днів після загального летального опромінення. Можливе здійснення постійного трансплантата, з усіма відповідними наслідками, або тимчасову пересадку до відновлення структур, що сприяють відновленню власного кровотворення.
У разі опромінення. при якому певна частина кісткового мозку залишається неушкодженою, можна розраховувати на повторне обсіменіння відмерлого кісткового мозку клітинами-штам, що виходять із решти нормальної території.
Коли ж доза опромінення перевищує 1000 рад. ступінь ураження кістково строми унеможливлює колонізацію гомологічними клітинами-штам.