Будь-яке захворювання. патогенез якого обумовлений аутоімунним процесом (ревматоїдний поліартрит, системний червоний вовчак, системна скоеродермія. хронічний активний гепатит, біліарний цироз печінки, аутоімунний тиреоїдит та ін.)
Наявність перших двох ознак відповідає діагнозу хвороба Шегрена (або первинний синдром Шегрена), наявність усіх трьох - синдром Шегрена (вторинний синдром Шегрена).
Захворювання вражає переважно жінок у віці від 20 до> 0 років (до 95%). Серед аутоімунних захворювань синдром Шегрена за поширеністю поступається лише ревматоїдного артриту.
Етіологія і патогенез
Етіологія і патогенез хвороби Шегрена вивчені недостатньо. Найбільш поширена думка про аутоімунному генезі, як хвороби, так і синдрому. Ці відомості підтверджуються морфологічними наявністю великої лімфоїдної (В-лимфоцитарной) інфільтрацією уражених люних і слізних залоз, а також імунологічними тестами:
а) наявність фганоспеціфіческіх аутоантитіл до епітелію проток слинних і слізних залоз, підшлункової залози, парієтальних клітинах шлунка;
б) 1алічіе органонеспеціфіческіх аутоантитіл: IgM, ревматоїдних ракторов;
в) гіперпротеїнемія і гіпергамаглобулінемія з підвищеною кількістю імуноглобулінів всіх класів (А, М, G, D, Е);
г) проміжні циркулюючі імунні комплекси, що складаються з Ig-5Ф-анти Ig G 5-Le- клітини в невеликій кількості.
При хвороби Шегрена у 69% хворих виявлені антигени • істосовместімості HLA Dw3.
Значення генетичної схильності підтверджується виявленням повторних захворювань в сім'ях. Найчастіше спостерігаються захворювання у матері і дочки.
ПАТОМОРФОЛОГІЯ хворобі Шегрена
Патоморфологічні дослідження при хворобі Шегрена відповідають системному поразки екзокринних залоз з їх лімфоїдної інфільтрацією і деструктивним зміною ацинусів з вираженою секреторною недостатністю.
Основний гістоморфологічної знахідкою є лімфоплазмоклеточная інфільтрація тканини слинної залози. Ці клітинні інфільтрати оточують протоки і тканину ацинусів. Епітеліальні клітини, що вистилають протоки, піддаються дегенерації, стінки протоки - деструкції, а самі протоки - дилатації. Імунофлюоресцентний методи дослідження інфільтрату показують накопичення ревматоїдного фактора, як в плазматичних клітинах, так і навколо них. В результаті хронічного запального процесу відбувається атрофія секреторних відділів залози з поступовим заміщенням її жировою або фіброзною тканиною.
Зміни в великих слинних залозах корелюють зі змінами в малих, тому дослідження біоптатів нижньої губи набуло велике діагностичне значення.
Як показали дослідження В.А.Насоновой у хворих з хворобою Шегрена морфологічно виявлений хронічний атрофічний гастрит з гістологічними змінами, властивими гістологічної картині біоптатів слинних залоз.
У однієї третини хворих з хворобою Шегрена не вдається виявити зв'язок з іншими аутоімунними захворюваннями. У 50% хворих хвороба Шегрена поєднується з ревматоїдним артритом. На все другіе1утоіммунние захворювання (системна склеродермія, дерматоміозит, системний червоний вовчак та ін.) Припадає 20% випадків.
Клінічна картина хвороби Шегрена складається із симптомів, пов'язаних зі зниженням функції екзокринних залоз і внежелезістих системних проявів (табл.2).
Робоча класифікація хвороби Шегрена (Інститут ревматології РАМН)
Клініко-морфологічна та функціональна характеристика уражень відображають стан всіх внутрішніх органів і систем, що втягуються в процес при даному захворюванні (табл.3). Зміни в слинних залозах і порожнини рота проявляються у вигляді рецидивуючого паротиту, збільшення слинних залоз, ксеростомии I, II, III ступеня, ознаками стоматиту.
Поряд з ознаками "сухого синдрому", в клінічній картині хвороби Шегрена виявляються системні появи. Зазвичай відзначаються рецидивуючі артралгії, поліартрит міжфалангових суглобів кистей. На відміну від ревматоїдного артриту в даному випадку в суглобах відсутні ерозивно-деструктивні процеси.
Найбільш часто при хворобі Шегрена відзначається значна сухість шкіри верхніх і нижніх кінцівок з лущенням і гіперкератозом, зниженням потовиділення.
Синдром Рейно спостерігається у половини хворих. Вони скаржаться на підвищену мерзлякуватість, минуще оніміння кистей і стоп.
Клініко-морфологічна та функціональна характеристика уражень при синдромі Шегрена
Слинні залози і порожнину рота
Паротит (рецидивний), збільшення слинних залоз, ксеростомія I, II, III ступеня, стоматит
Слізні залози і очі
Ксерофтальмія I, II, III ступеня, сухий кератокон'юнктивіт
Регіонарна (генералізована) лимфааденопатии, гепатомегалія, спленомегалія, псевдолімфома, лімфома)
Артралгії, неерозівний артрит
Полісерозит (плеврит, перикардит) сухий / випітної
Синдром Рейно, васкуліт, рецидивні гіпергаммаглобулінеііческая і кріоглобулінеміческая пурпура
Інтерстиціальна пневмонія, альвеолярний легеневий фіброз
Гіпотонія стравоходу, атрофічний гастрит із секреторною недостатністю, панкреатит
Канальцевий ацидоз, імунокомплексний нефрит, дифузний нефрит
Полінейропатія, поліневрит, неврити трійчастого і лицьового нерва, церебральний васкуліт
Виявляється лимфааденопатии з переважним збільшенням підщелепних, шийних і надключичних вузлів. Можуть спостерігатися симптоми поліміозіта, бронхіту, нефриту, атрофічного гастриту,
панкреатиту і різних варіантів ураження нервової системи (полінейропатії, неврити лицьового і трійчастого нервів).
Хронічний варіант хвороби Шегрена діагностується у 40% хворих. Підгострий перебіг частіше зустрічається в молодому віці і характеризується виразними внежелезістимі проявами. Ступінь активності визначається за клінічними проявами та лабораторними даними.
Діагностичні критерії хвороби Шегрена складаються із симптомів сухого кератокон'юнктивіту, паренхиматозного паротиту та лабораторних ознак системного аутоімунного захворювання (Табл.4).
Діагностичні критерії хвороби Шегрена
1. Позитивний ревматоїдний фактор в латекс-тесті (титр<1:80).
2. Позитивний антинуклеарних фактор з використанням в якості субстрату клітинної лінії Нер-2 (титр <1:160).
3. Виявлення Ro | La антиядерних антитіл.
Діагноз вірогідною хвороби Шегрена може бути поставлений при наявності 3 з 6 критеріїв. Діагноз певної хвороби Шегрена може бути поставлений при наявності 4 з 6 критеріїв і виключення системного червоного вовчака, ревматоїдного артриту, системної склеродермії та аутоімунних гепатобіліарних захворювань.
СТАН СЛИННИХ ЖЕЛЕЗ ПРИ хворобі Шегрена Клінічні ознаки, пов'язані з патологією слинних залоз відповідають хронічного паренхіматозного сіалоаденіта, в перебігу якого виділяють три стадії: початкову, клінічно виражену і пізню.
У початковій стадії паренхіматозного сіаладеніта при хворобі Шегрена хворі скаржаться на появу незначного ущільнення привушних залоз, почуття розпирання під час їжі, рідкісні загострення сіалоаденіта, які купуються протягом 10 днів. При огляді у таких хворих залози можуть бути незначно ущільнені або звичайних розмірів і консистенції. Устя проток негипереміровані, слизова порожнини рота має звичайну забарвлення, зволожена. При проведенні сіалометрії за даними І.Ф.Ромачевой (1987), з привушної залози виділяється 1,9-1.7 мл / 20 хв слини (в нормі 1-4 мл / 20 хв), з піднижньощелепної 2,2-1,8 мл / 20 хв (в нормі 1-4 мл / 20 хв), кількість функціонуючих малих слинних залоз відповідає 15 на 4 см2 (у нормі 21). У стані спокою перші ознаки ксеростомии спостерігаються при зменшенні струму змішаної слини до 0,5 мл / хв (збір змішаної слини в стані спокою: пацієнта саджають, просять опустити голову і сидіти в такому положенні. Не ковтати слину. Не рухаються мовою або губами протягом всього періоду збору слини. Слина акумулюється в порожнині рота протягом 2 хв, а потім пацієнта просять сплюнути весь вміст порожнини рота в приймальний посудину. Процедуру збору проводять ще 2 рази так, щоб час збору становило 6 хв. Швидкість слиновиділення, виражена в м / Хв, становить загальний обсяг зібраної слини, поділений на 6. (Слину треба збирати натщесерце або через 1,5-2 години після їжі.)
При цитологічному дослідженні слини, що виділяється з проток виявляється підвищення слущивания клітин плоского і циліндричного епітелію. Контрастна сіалографія вказує на підвищену проникність проток, контури яких стають нечіткими, і поява навколо проток хмарок контрасту.
У клінічно вираженій стадії хвороби Шегрена хворі скаржаться на сухість в порожнині рота, швидке руйнування зубів, припухання слинних залоз, періодичні загострення сіалоаденіта, які протікають з важкими загальними симптомами і високою температурою. Слинні залози бувають завжди збільшені, ущільнені і горбиста при пальпації, не болючі в стадії ремісії. Зазвичай в процес залучені обидві парні залози. Поряд зі збільшенням привушних слинних залоз можуть збільшуватися і подніжнечелюстние залози. Крім того, визначається збільшення регіонарних лімфовузлів. При сіалометрії визначається зменшення салівації до 0.6 мл / 20 хв з привушних і до 0.7-0,3 мл / хв з піднижньощелепних. Знижується кількість функціонуючих малих залоз - 16 на 4 см2. У цитограмме з'являються клітини слинних трубок і кубічний епітелій. Сіалографія дозволяє виявити порожнини ралічних розмірів, відсутність контурів дрібних проток і нерівні контури основного протоки.
У пізній стадії хвороби Шегрена скарги хворих відповідають ознакам гіпофункції слинних залоз (Табл. 5). Напади паротиту носять більш м'який характер. Слинні залози завжди збільшені, горбисті, виражені явища хронічного лімфаденіту. У порожнині рота визначаються множинний карієс, вторинна часткова або повна адентія, явища стоматиту, глоситу, хейліту. Слина з проток не виділяється. Кількість функціонуючих малих слинних залоз зменшується до 12 на 4 см2. При контрастировании слинних залоз паренхіма не визначається, дрібні протоки НЕ контурируются, а протоки I-III порядків нечіткі. Основний вивідний проток деформований, контури його нерівні.
1. Симптоми в порожнині рота, пов'язані з гіпофункцією слинних залоз
Характерна еритема в області виличні дуг, що переходить на спинку носа (вовчаковий "метелик"), енантема на твердому піднебінні, може бути хейліт, афтозний або Ангулярний стоматит. Відзначається надмірне випадання волосся, аж до осередкового або повного облисіння, стоншення або пухообразность волосся, їх підвищена ламкість переважно над чолом, ознаки фотодерматозу на відкритих частинах тіла, вогнища дискоїдний еритеми на обличчі, грудях і кінцівках, лімфаденопатія. Виражена системність поразки з частим залученням суглобів, серозних оболонок (плеврити, перикардити), нирок і ЦНС.
Відзначається ущільнення, натяг і блиск шкіри обличчя, загострення носа, кісетообразние складки навколо рота з утрудненням його повного відкривання, вогнища гіперпігментації і депігментації, наявність телеангіоектаеій, згинальні контрактури пальців рук, склеродактклія і атеросклероз, можливий остеоліз кінцевих фаланг.
Шкірні прояви включають пурпурно-ліловий еритему особи зі своєрідним геліотропного параорбітального набряком, еритему в області "декольте", еритему з лущенням і іноді з сверблячкою на розгинальних поверхнях міжфалангових і п'ястно-фалангових суглобів кистей.
Хвороба (синдром) Шегрена
Серед стоматологічних ознак виділяють "великі", пов'язані безпосередньо з ураженням слинних залоз ( "мордочка хом'яка"), і "малі" - множинний часто пришийковий карієс, сухість червоної облямівки губ, "заїди", стоматит (грибковий, вірусний, травматичний), збільшення регіонарних лімфатичних вузлів. У пізній стадії - це "палаючий" рот, ранима слизова
оболонка з рисами зроговіння, часткова або повна адентія в результаті прогресуючого карієсу. Характерно ураження очей - сльозотеча різко знижений. Кератит. Кон'юнктивіт. У зв'язку з цим хворого турбують сухість, різка світлобоязнь, відчуття піску в очах, зниження гостроти зору.
СПЕЦІАЛЬНІ МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ