Кількість пацієнтів зі зниженим імунітетом постійно зростає, що обумовлено:
Об'єднуючим властивістю різних популяцій пацієнтів в даному випадку є їх підвищена сприйнятливість до різних інфекційних агентів, що пояснюється зниженням порогових значень вірулентності [1, 6]. Пошкодження легеневої тканини як інфекційної, так і неінфекційної природи є чи не найбільш часто описуваної патологією серед пацієнтів з різними порушеннями імунітету. При цьому легенева інфекція займає лідируюче положення серед всіх інвазивних інфекцій, які діагностуються у такого роду хворих [6, 9, 10].
Пацієнт з порушеннями імунітету, з одного боку, постійно знаходиться під впливом патогенів навколишнього середовища, а з іншого - саме наявність дефекту імунітету визначає тип легеневої інфекції, яка у нього розвивається. У таких пацієнтів найпоширенішими причинами розвитку ІНДП є: нозокоміальна інфекція, найчастіше резистентна до антибіотиків; вплив факторів навколишнього середовища (повітряно-крапельна інфекція і / або інфекція, що передається через питну воду); інфекції, поріг вірулентності яких високий серед популяції; реактивация раніше перенесених інфекцій (наприклад, туберкульоз) [10, 12].
Які ж основні особливості респіраторних інфекційних процесів у хворих зі зниженим імунітетом, знання яких допомагає своєчасно розпізнати і як можна швидше почати проводити специфічну, адекватне терапевтичне лікування.
- При виявленні незначних за ступенем інтенсивності затемнень легеневої тканини під час звичайного рентгенологічного дослідження органів грудної клітини (ОГК) в даній групі пацієнтів повинна в обов'язковому порядку призначатися комп'ютерна томографія ОГК.
- У разі виявлення багатофокусного легеневих инфильтраций інфекційної (вірусної, бактеріальної або грибкової) етіології, неінфекційної природи, а також при підозрі на метастатичне ураження легеневої тканини виконання рентгенографії ОГК в поєднанні з дослідженням мокротиння не може бути адекватною діагностичної процедурою через низьку результативність.
- Серологічна діагностика зазвичай малоинформативна у цих пацієнтів, в організмі яких не генерується своєчасна вироблення антитіл у відповідь на інфекцію; в силу цього частіше використовуються методики, основу яких становить визначення антигену і / або ДНК - полімеразні ланцюгові реакції (ПЛР).
- Виконання в найбільш стислі терміни комп'ютерного томографічного дослідження легких, а також постановка патоморфологического діагнозу (за результатами гістологічного і культурального досліджень отриманих зразків тканин і змивів з трахеї і бронхів) в значній мірі підвищують виживаність пацієнтів в даній групі.
- У легеневої тканини одночасно можуть протікати кілька процесів, зокрема інфекційний з наявністю одного або декількох патогенів (Pneumocystis сarinii / jiroveci. Цитомегаловірусна інфекція (ЦМВ) і т. Д.). Нерідко виявляється суперінфекція на тлі перебігу інших процесів (наприклад, на тлі розвитку гострого респіраторного дистрес-синдрому (ГРДС) або лікарського ураження легеневої тканини).
- Використання скорочених схем призначається імуносупресивної хіміотерапії (особливо кортикостероїдами) може бути настільки ж значним фактором ризику розвитку інфекції, як і призначається антибактеріальна терапія.
- типові бактерії - 37%;
- гриби - 12%;
- віруси - 15%;
- Pneumocystis carinii / jiroveci - 8%;
- Nocardia asteroides - 7%;
- Mycobacterium tuberculosis - 1%;
- мікст-інфекція - 20%.
Досить часто в популяції пацієнтів з нейтропенією [11, 12] виникають мікст-інфекції, основу яких складають: інфекції респіраторно-сентіціального вірусу, або ЦМВ, або інвазія Aspergillus spp. в поєднанні з грамнегативною флорою або P. carinii / jiroveci. Пневмоцистоз у вигляді моноинфекции і / або у вигляді мікст-інфекції найчастіше описується у пацієнтів, які отримують системну кортикостероидную терапію (це стосується як тривалих курсів монотерапії кортикостероїдами, так і використання їх в якості складової частини режиму хіміотерапевтичне підтримки у онкологічних хворих).
У сучасній літературі описується збільшення кількості грибкових уражень і їх торпідний перебіг у пацієнтів зі зниженим імунітетом, незважаючи на застосування новітніх протигрибкових препаратів [8, 11, 12]. В даний час найбільш актуальними є три інфекційних агента, що викликають легеневі зміни: Pneumocystis carinii / jirovici. представники роду Aspergillus (особливо A. fumigatus) і Cryptococcus neoformans [12, 14].
Таксономически пневмоцисти відносять до грибів. На початку нового тисячоліття тип Pneumocystis carinii. викликає інфекції у людини, було виділено в окремий вид Pneumocystis jiroveci - на честь чеського вченого-паразитолога Отто Йіровеца, вперше описав цей мікроорганізм як причину захворювання у людини.
P. jiroveci. є позаклітинним паразитом з переважним тропизмом до легеневої тканини, вражає пневмоцити 1-го і 2-го порядків. Складнощі при проведенні диференціальної діагностики в разі підозри на розвиток у пацієнта пневмоцистної пневмонії (ПП) в основному пояснюються тим фактом, що стандартне обстеження хворих малоинформативно, до 20% з них мають стерту клініку, а рентгенологічне обстеження не виявляє патології. Першими ознаками розвивається ПП є повільно наростаюча гіпоксемія, задишка і кашель при мізерності даних фізичного огляду та рентгенологічних проявів.
З клінічних позицій виділяють три стадії хвороби.
- Набрякла стадія, тривалістю в середньому 7-10 днів, характеризується повільно наростаючою задишкою, яка неухильно прогресує, аж до вираженої задишки в спокої, і супроводжується сухим непродуктивним кашлем. У легких хрипи не вислуховуються, дихання, як правило, ослаблене. Симптоми загальної інтоксикації незначні (субфебрилітет, загальна слабкість). Рентгенологічна картина на початку захворювання неясна, найчастіше описувана як варіант норми; рідше виявляється прикореневе зниження пневматизации легеневої тканини і посилення інтерстиціального малюнка.
- Для ателектатіческой стадії (тривалість близько 4 тижнів) характерна виражена задишка в спокої (до 30-50 дихальних рухів за 1 хв), пацієнтів турбує малопродуктивний кашель з виділенням в'язкого мокротиння, нерідко описується здуття грудної клітки. Часто відзначається фебрильная лихоманка. Аускультативно картина характеризується жорстким і / або ослабленим диханням (локально або над всією поверхнею легенів), іноді вислуховуються сухі хрипи. На більш пізніх етапах в клінічній картині захворювання на перший план виходять симптоми дихальної та серцево-судинної недостатності. Рентгенологи на цій стадії більше ніж у половині випадків виявляють білатеральні облаковідние інфільтрати (симптом "метелика"), а також - рясні вогнищеві тіні ( "ватяну" легке).
- Остання, емфізематозная стадія характеризується розвитком емфізематозних лобулярних здуття і, можливо, руйнуванням альвеолярних перегородок з розвитком пневмотораксу. Клінічно може спостерігатися деяке поліпшення стану хворих, зменшення задишки.
Діагностичні заходи, спрямовані на виявлення Pneumocystis jiroveci. починають з отримання індукованої мокротиння. Матеріал досліджують методом прямої мікроскопії забарвлених мазків. Останнім часом для більш точної діагностики розроблені і застосовуються метод ПЛР, імунофлюоресцентний методи з моно- і поліклональних антитіл. Бронхоскопія з бронхоальвеолярного лаважу в поєднанні з трансбронхиальной біопсією дозволяє майже в 100% випадків виявити збудника і, отже, є найбільш ефективним і достовірним методом діагностики ПП. У тих випадках, коли пацієнти вдавалися до лікування пентамідином, ефективність діагностики з використанням бронхоальвеолярного лаважу знижувалася до 60%. Остаточний діагноз пневмоцистозу ставиться при виявленні цист або трофозоїдів в тканини або альвеолярної рідини [7, 9].
В даний час обстеження пацієнтів з підозрою на розвиток ПП проводиться за наступною схемою - всім хворим з пневмонією лікування призначається емпірично, і тільки при важкому легеневій процесі проводиться легенева біопсія. За відсутності адекватного специфічного лікування пневмоцистозу летальність досягає 100% у пацієнтів з імунодефіцитами і 50% - у недоношених дітей. Прогноз залишається несприятливим (залежить від фонового стану), і без корекції імунного статусу у 15% пацієнтів виникають рецидиви ПП [4, 8].
У пацієнтів, які не отримують триметоприм-сульфаметоксазол (або інші антибактеріальні препарати, які призначаються в режимі хіміопрофілактики при високому ризику розвитку пневмоцистозу (табл. 2), зберігається висока ймовірність виникнення пневмоцистозу на тлі розвитку ЦМВ-інфекції, що, можливо, пов'язано з блокуванням альвеолярнихмакрофагів і зниженням функції CD4-лімфоцитів.
Щодо частоти виявлення пневмоцистозу в групі пацієнтів з імунодефіцитними станами (в яку не ввійшли пацієнти з ВІЛ-інфекцією), слід зазначити, що при відсутності своєчасно проведених профілактичних заходів приблизно у 5-12% пацієнтів розвивається розгорнута клініка пневмоцистозу [13]. Застосування активної антиретровірусної терапії істотно знижує ризик розвитку ПП при СНІДі. У разі зниження рівня CD4 <200/ммЁ в обязательном порядке назначается первичная профилактика P. jirovici -инфекции продолжительностью 4–6 мес [15].
На сьогоднішній день препаратом вибору для лікування ПП є комбінація триметоприма і сульфаметоксазолу в співвідношенні 1. 5, що вводиться внутрішньовенно. Доза для дорослих становить 20 мг триметоприму (з 100 мг сульфаметоксазолу) на кг маси тіла в день. Вводяться препарати трьома рівними порціями з інтервалом через 8 ч протягом 1-3 тижнів (табл. 3). У разі відмови від стандартної схеми лікування альтернативою може служити призначення комбінації препаратів клиндамицина з прімаквіном. Застосування даної комбінації по ефективністю можна порівняти з використанням триметоприму в поєднанні з сульфаметоксазолом. Як доповнення до антибактеріальних препаратів в терапії в першу чергу призначаються глюкокортикоїди, особливо при розвитку гіпоксемії - з метою попередження посилення дихальної недостатності на тлі початку антіпневмоцістной терапії.
Як приклад розвитку ПП у хворого з важким імунодефіцитом, обумовленим ВІЛ-інфекцією, представляємо історію хвороби хворого Ш. 1939 р.н.. надійшов в ГВКГ ім. Н. Н. Бурденко 05.11.04 р зі скаргами на загальну слабкість, підвищення температури тіла, кашель з незначною кількістю слизового мокротиння, задишку при фізичному навантаженні, схуднення на 3-4 кг за останні 3 міс.
При расспросе хворого вдалося встановити, що захворювання маніфестувало гостро (15.10.04), на тлі загального нездужання піднялася температура, з'явилися малопродуктивний кашель, задишка при фізичному навантаженні. Лікувався самостійно, брав жарознижуючі препарати, амоксицилін протягом 5 днів з незначним позитивним ефектом. У зв'язку з погіршенням стану (повторний підйом температури, посилення задишки при незначному фізичному навантаженні) звернувся в поліклініку, де при огляді була діагностована левосторонняя верхнедолевая пневмонія (рентгенологічно підтверджена). З огляду на локалізацію запального процесу, проводилася диференційна діагностика з туберкульозом легень. Фтизіатр діагноз не підтвердив, а зміни на рентгенограмах були розцінені як прояви дифузного пневмофіброз з гіповентиляцією верхньої частки лівої легені. З анамнезу лікар також з'ясував, що в цьому ж році хворий проводив неодноразове «очищення організму» через пряму кишку.
Малюнок 1. Оглядова рентгенографія органів грудної клітини від 11.11.04.
Малюнок 5. Скупчення Pneumocystis jiroveci в просвітах альвеол (забарвлення PAS-методом). мікрофотографія
Згідно з матеріалами аутопсії у хворого було підтверджено наявність двосторонньої полісегментарної ПП, ОРДС: повнокров'я капілярів альвеолоцитов і наявність гіалінових мембран на стінках альвеол (рис. 4, 5).
література
А. Ф. Шепеленко. доктор медичних наук, доцент
М. Б. Миронов. кандидат медичних наук
А. А. Попов
Головний військовий клінічний госпіталь ім. Н. Н. Бурденко,
ММА ім. І. М. Сеченова, ГІУВ МО РФ, Москва
додатки
- Пневмоцистна пневмонія у осіб з тяжкими дефектами імунітету - Таблиця 1