О.Н. Ліпатов, Р.Д. Атнабаев, К.В. Меньшиков, О.Л. Лагно, І.Р. Суслова, А.А. Фатихова
Кафедра онкології з курсами
онкології і патологічної анатомії ІПО,
Башкирська державний медичний університет,
Республіканський клінічний онкологічний диспансер,
м Уфа
Ключові слова: злоякісні новоутворення шкіри, плоскоклітинний рак, базаліома, меланома.
Plastic components in the surgery of tumors of the skin. Experience of the Department of General Oncology of the Republican Clinical Oncology Dispensary
O.N. Lipatov, R.D. Atnabaev, K.V. Menshikov, O.L. Lagno, I.R. Suslova, A.A. Fatihova
Oncology Chair with courses
of Oncology and Pathoanatomy of FPE,
Bashkir State Medical University,
Republican Clinical Oncology Dispensary,
Ufa, Russia
Lipatov Oleg,
Chief of Oncology and Pathoanatomy course of FPE of BSMU,
Doctor of Sciences (Medicine), Professor,
450075, 73/1 Prospect Oktyabrya str. Ufa, Russia,
[email protected], contact phone: +7 (347) 248-55-18
Article focuses on the experience of plastic surgery in the treatment of malignant skin tumors in the Department of General Oncology Republican clinical Oncological Dispensary. The indications for such interventions, the immediate results are studied.
Key words: malignant tumors of the skin, squamous cell carcinoma, basal cell carcinoma, melanoma.
Злоякісні новоутворення шкіри - одне з найпоширеніших онкологічних захворювань, яке реєструють майже повсюдно, хоча захворюваність може істотно відрізнятися в різних регіонах. Число випадків пухлин шкіри, включаючи меланому, подвоїлася за останнє десятиліття. У загальній структурі онкологічної захворюваності населення Росії злоякісні новоутворення шкіри займають 3-е місце (від 10,4 до 12%).
Рак шкіри (базальноклітинний і плоскоклеточная карциноми) в більшості випадків розвивається на відкритих сонцю ділянках (волосистої частини голови, обличчі, шиї, плечах, передпліччях і кистях). Меланома у чоловіків частіше локалізована на шкірі грудей, плечей і спини, у жінок - на ногах. Незважаючи на візуальну доступність, питома вага запущених форм раку шкіри у які вперше звернулися до лікарів пацієнтів високий серед дітей і дорослих.
Хірургічне лікування злоякісних новоутворень шкіри є провідним і використовується при пухлинах III стадій як самостійний метод, при III-IV стадії в комбінованому лікуванні. Пластичне закриття дефекту потрібно при локалізації його на кінцівках і обличчі, при великих пухлинах (III-IV стадії) на тулуб і при рецидивних процесах. Способи закриття дефектів різноманітні.
Для закриття великих дефектів використовуються: пластика місцевими тканинами, вільна пересадка шкіри, пластика артерізірованнимі аутотранстплантатамі.
Пластика місцевими тканинами має ряд переваг. Головним з них є використання для цілей пластики тканин, однорідних за кольором, тургору, товщині, що забезпечує найкращий естетичний результат. Крім того, операція є одноетапною і, як правило, завершується гладким післяопераційним перебігом з загоєнням рани первинним натягом і освітою ніжних малопомітних рубців.
У пластиці місцевими тканинами розрізняють пластику зустрічними трикутними клаптями, пластику ротаційними клаптями і пластику на судинній ніжці (рис. 1, 2).
Рис 1. Пацієнт К. з пухлиною шкіри спини, морфологічно - плоскоклітинний рак. Розміри дефекту 12х13 см (a) і той же пацієнт після оперативного лікування - широкого видалення пухлини шкіри спини з пластикою дефекту місцевими тканинами (b)
Вільна пересадка шкіри застосовується, як правило, при неможливості пластики дефекту місцевими тканинами. Функціональний результат такого втручання задовільний на всіх ділянках тіла, де шкіра не схильна до великих механічних навантажень.
При вільної шкірної пластики спочатку готується сприймає ложе, а потім береться шкірний клапоть і відразу ж укладається на рану (рис. 2, 3, 4).
Мал. 2. Рак шкіри лівої стопи 5х4 см
Мал. 3. Виконано широке висічення пухлини, підготовлено сприймає ложе для кожного клаптя
Мал. 4. Форма рани після закриття дефекту розщепленим клаптем
Класифікація і співвідношення різних методів вільної пересадки шкіри:
- Тонкі шкірні трансплантати (епідермальні) - товщина 0,25-0,5 мм.
- Шкірні трансплантати середньої товщини (розщеплені) - товщина 0,55-0,75 мм.
Переваги тонких і розщеплених шкірних трансплантатів:
- трансплантат можна взяти швидко і просто;
- трансплантат невибагливий, надійно приживається навіть при знижених регенеративних можливості реципієнтную зони; - донорська рана заживає спонтанно і швидко і вже через 1-2 місяці може бути знову використана для взяття трансплантата;
- можна пересаджувати необмежені за розмірами трансплантати;
- трансплантат має всюди однакову товщину, поверхня зрізу гладка.
Недоліки тонких і розщеплених шкірних трансплантатів:
- трансплантат більше зморщується (
- неможливо заздалегідь спрогнозувати колір трансплантата (можлива гіпер-або гіпопігментація);
переваги:
- трансплантат менше зморщується;
- краще протистоїть механічному навантаженні;
- під трансплантатом утворюється підшкірно-жирова клітковина, він стає більш рухливим, береться в складку;
- трансплантат зберігає свій колір.
недоліки:
- трансплантат дуже примхливий, приживається тільки в асептичних умовах в областях з хорошим кровопостачанням;
- донорську рану необхідно закривати із застосуванням пластичної операції;
- можна використовувати тільки трансплантати невеликих розмірів.
Відразу після пересадки між вільним шкірним клаптем, краями і дном рани встановлюється плазматична циркуляція. Вона обумовлена проникненням в клапоть рідин з розширених і пошкоджених кровоносних і лімфатичних судин, дна рани і зворотнимвсмоктуванням рідини з кожного клаптя. З другого дня після пересадки в клапті починає відновлюватися наскрізне кровообіг. Цей процес протікає майже в однаковій мірі, як в області крайових ранових поверхонь, так і з боку всієї поверхні рани клаптя, що стикається з дном сприймає ложа, і закінчується в повній мірі до 7-8-го дня після пересадки. При пересадці на ранові поверхні і грануляції великих розщеплених шкірних клаптів їх зазвичай перфорируют; виняток становить шкіра, пересаджують на обличчі. Шматки підшивають до країв ран рідкісними швами
Чим тонше шкірний клапоть, тим повніше і швидше відновлюються в ньому плазматична циркуляція і кровообіг. Найбільш тривалий цей процес в полнослойних шкірному клапті. Навіть відносно тонкий шар підшкірної жирової клітковини, збережений на полнослойних шкірному клапті при його вільної пересадки, перешкоджає відновленню в ньому плазматичної циркуляції і кровообігу. Уповільнення відновлення цих процесів в глибоких шарах шкіри веде до загибелі волосяних мішечків і втрати волосся (рис. 5).
Мал. 5. Результат пластики дефекту після широкого видалення пухлини шкіри правого передпліччя через 6 місяців після операції
Для укриття великих і глибоких дефектів, а також дефектів, що містять відкриті судинно-нервові пучки, застосовуються артерізірованние трансплантати, що переміщуються з віддалених ділянок тіла.
Пластика таким способом набагато складніша і асоційована з можливою необхідністю трансфузии крові і її компонентів. Перевагами даної методики є адекватне кровопостачання переміщеного клаптя за умови правильного технічного забезпечення, можливість відновлення повного обсягу дефекту.
У клінічній практиці набули застосування окремі види шкірно-м'язових артерізірованних трансплантатів: торако-дорзальний клапоть, Дельта-пекторальних клапоть, пахвовий клапоть та інші.
Широке поширення отримала пластика дефектів з використанням клаптя на основі прямих м'язів живота (TRAM-клапоть). Живлять судинами є глибокі нижні епігастральні артерія і вени, виділені до рівня входу в м'яз і пересічені в області з'єднання з клубових судинами. Однак з огляду на, що даний тип втручання є травматичним, існують протипоказання для реконструкції TRAM-клаптем: важка супутня патологія, ожиріння, цукровий діабет, хронічні захворювання серцево-судинної системи і легенів. (Рис. 6, 7, 8)
Мал. 6. Хвора Ж. 72 роки. Пухлина шкіри лівого стегна на тлі гипертрофического рубця внаслідок термічного опіку нижніх кінцівок в дитинстві. Морфологічно - плоскоклітинний рак. Розміри пухлини близько 20х15 см
Мал. 7. Етапи операції. ТRAM-клапоть мобілізований в лівому підребер'ї і переміщений в область дефекту шкіри і м'яких тканин лівого стегна через сформований канал в підшкірно-жировому шарі (a). Пластика сітчастим трансплантатом дефекту передньої черевної стінки (b)
Мал. 8. Стан TRAM-клаптя через 3 місяці після операції
Про локалізації пухлини на пальцях кінцівки, а також при проростанні м'яких тканин кінцівки іноді виникає необхідність в Органоуносящіе операціях (hіс. 9, 10).
Мал. 9. Меланома нігтьового ложа I пальця лівої стопи, яка вимагала екзартікуляціі пальця
Мал. 10. Рак шкіри лівого передпліччя, який зажадав ампутації передпліччя
- Хірургічне лікування пухлин шкіри на просунутих стадіях захворювання часто ставить перед хірургом проблему закриття великих дефектів шкіри і м'яких тканин.
- Існують різні методи укриття дефектів шкіри і м'яких тканин, кожен з яких має свої переваги і недоліки і, відповідно, свідчення для застосування в тому чи іншому конкретному випадку.
- Правильно підібраний метод пластики великого дефекту шкіри і м'яких тканин дозволяє домогтися найкращих функціональних і естетичних результатів, і, тим самим, значно підвищити якість життя пацієнта.
- В умовах відділення загальної онкології Республіканського клінічного онкологічного диспансеру лікування пацієнтів з пухлинами шкіри на просунутих стадіях проводиться із застосуванням різних існуючих методів пластики великих дефектів.
- Шляхи вдосконалення техніки операцій з заміщенням великих дефектів шкіри і м'яких тканин можливі при використанні елементів мікрохірургії і ангіохірургії.
Ваша думка про представленій роботі (виберіть найбільш відповідну оцінку):
1 бал - Констатація відомих фактів
2 бали - Рішення приватної наукової задачі
3 бали - Дослідження вносить значний вклад в онкологію і / або хірургію
4 бали - Рішення великої наукової проблеми
5 балів - Інноваційний дослідження світового рівня
Дивіться також:
- ПРЕЗЕНТАЦІЇ:
Плоскоклітинний рак шкіри (діагностика, лікування: локальне, системне) Ш.Х. Ганцев Науково-дослідний інститут онкології, кафедра онкології з курсами онкології і патологічної анатомії ІПО, Башкирська державний медичний університет, м [...] - Віротерапії - нове в лікуванні меланоми шкіри О. Холоднюк, Г. пробок, Е. Шаповалова Латвійський університет, Латвійський онкологічний центр, м Рига, Латвія Холоднюк Оксана, лікар-резидент Латвійського університету, Raiņa [...]
- Індукція імунної відповіді з'єднанням галактози на прикладі меланоми (В-16) В.А. Катаєв, Р.М. Гарайшін Башкирська державний медичний університет, м Уфа Катаєв Валерій Олексійович, зав. кафедрою післявузівської підготовки провізорів ІПО БДМУ, доктор [...]
