Фармацевтичні компанії витрачають колосальні кошти на пошуки нових ефективних ліків, а люди тим часом носять чудову безкоштовну аптечку всередині себе. У дивовижних механізмах роботи плацебо розбиралася Ірина Якутенко.
Лише після смерті винахідника в 1799 році видатний британський лікар і натураліст Джон Хейгарт (John Haygarth) провів сліпий тест (до речі, теж один з перших в історії медицини) «витягівателей», як називав їх Перкінс, і з'ясував, що ніякого ефекту вони не роблять . Але безліч хворих запевняли, ніби від впливу паличок їм стало краще! Пацієнти Перкінса виліковували завдяки ефекту плацебо - мабуть, самому дивовижного явища в медицині.
Найдавніше ліки
У клінічних дослідженнях плацебо вперше задіяли в 1938 році. Співробітники університету Міннесоти тестували вакцини від застуди на студентах. До того при дослідженні нових ліків стан пацієнтів, що приймають препарат, порівнювався з станом випробуваних, які не отримували ніякого лікування. Американські ж вчені зверталися з експериментальною і контрольною групами однаково, тільки студенти з другої групи отримували фізіологічний розчин або пігулки з лактозою, але були впевнені, що їм дають справжню вакцину. Засіб від застуди себе не виправдало, однак робота все одно виявилася значущою: студенти з контрольної групи протягом двох років хворіли на застуду рідше, ніж до дослідження!
Найчастіше під терміном «плацебо» мають на увазі таблетки з нешкідливим, але абсолютно марним для людини речовиною. Однак чудодійний ефект дають також прилади (в тому числі вимкнені), приспособ-лення на кшталт перкінсовскіх паличок і всілякі маніпуляції, в тому числі «помилкові» операції, коли пацієнту під наркозом просто роблять надріз і накладають шви.
Найкраще плацебо вгамовує біль. В ході численних дослідів експериментатори з'ясували, що після прийому «знеболюючих» таблеток або застосування плацебо-крему випробовувані заявляли, ніби біль від уколів або розрядів струму зменшувалася в середньому на чверть, а то й половина. Звичайна головний біль також прекрасно виліковується «пустушками».
Плацебо-анальгетики змушують мозок виробляти власні більш-вгамовують «препарати» - ендорфіни, енкефаліни і інші. «Відомі випадки, коли люди виявлялися настільки переконані, що їм буде не боляче, що їх впевненості вистачало для проведення операцій без анестезії», - розповідає доктор медичних наук, керівник лабораторії психофармакологии Наукового центру психічного здоров'я РАМН Маргарита Морозова.
Університет Ерланґена - Нюрнберга: дослідження ефективності аспірину з контрольною плацебо-групою
Ще один недуга, піддається впливу плацебо, - паркінсонізм. У мозку хворих помирають нейрони, які виробляють нейромедіатор дофамін. На початкових стадіях пацієнтам стає складно ходити, у них тремтять руки і голова. Поступово розвивається деменція - старече недоумство. Паркінсонізм невиліковний, але прийом плацебо значно покращує рухові функції. Ефект безпосередньо залежить від того, наскільки лікаря вдасться переконати пацієнта, що препарат йому допоможе.
В тій чи іншій мірі плацебо допомагає пацієнтам з тривожними розладами, хворобою Альцгеймера, проблемами з серцево-судинної і дихальної системами, розладами імунітету. Комплексний ефект плацебо пов'язаний з тим, що «пустушки» активізують цілий ряд ключових систем в мозку. «Крім того, що плацебо стимулює синтез ендогенних опіоїдів, воно впливає на дофаминовую, ендоканнабіоідную і, можливо, серотонінових системи», - пояснює Йон-Кар Зубієта (Jon-Kar Zubieta), професор Інституту молекулярних і поведінкових нейронаук при Мічиганському університеті. Незважаючи на це знання, єдиної думки про те, як діє плацебо, немає, але частіше за все вчені сперечаються про два основні шляхи.
Один з механізмів, які включаються при прийомі плацебо, - так зване очікування відповіді. Коли пацієнт впевнений, що призначене лікарем лікування допоможе, він приписує суб'єктивні зміни самопочуття дії таблеток. Цей шлях особливо значущий для болезаспокійливих плацебо.
Протиракові медикаменти і плацебо-заступники для клінічних експериментів
Друга теорія, що пояснює ефект плацебо, пов'язує його з класичним умовним рефлексом по Павлову. У дослідах українського фізіолога собак привчали, що їжа завжди супроводжується звуком дзвіночка або включенням лампочки. Після кількох тренувань, якщо собака чула дзвінок або бачила світло, у неї починав виділятися шлунковий сік і слина. Їжу Павлов назвав безумовним подразником (стимулом), а дзвінок і лампочку - умовними.
У випадку з плацебо безумовними подразниками служать запевнення лікаря або попередній досвід використання схожих препаратів. Прийом «пустушки» - умовний подразник, який запускає умовний рефлекс, тобто позитивний ефект від «ліки».
У людей розділити очікування і відповідь на павловское навчення часто неможливо, зате досліди на тваринах наочно підтвердили теорію умовного рефлексу. Самий показовий досвід провели в 1975 році Роберт Адер (Robert Adair) і Ніколя Коен (Nicola Cohen) з Рочестерського університету. На першій стадії вони давали щурам цукровий сироп з вираженим смаком, в який був доданий циклофосфамід. Це імуносупресор, гнітючий роботу імунної системи в цілому. Через деякий час дослідники прибрали з сиропу активна речовина, проте організм тварин і раніше реагував на сироп, який став плацебо, знижуючи роботу імунної системи.
Перебудовувати мозок ліки
Схоже, що в розвитку ефекту плацебо в тій чи іншій мірі задіяні обидва механізму, але як би там не було, дія «пустушок» не фікція, вигадана пацієнтом, а реальний процес, що змінює роботу нервової, гормональної і навіть імунної систем. За допомогою МРТ дослідники з'ясували, що в мозку пацієнтів, які приймають плацебо, активується безліч зон, чимала частина яких відповідає за свідому діяльність.
Іншими словами, цукрові кульки і фізрозчин стають «чарівними» в результаті самонавіювання, яке запускає в організмі ті ж процеси, що відбуваються при прийомі справжніх ліків. Як говорить один з головних фахівців з плацебо Тед Капчук (Ted Kaptchuk), професор Гарвардської медичної школи, прийом «пустушок» і навіть сам факт проведення медичних процедур «рухає в мозку пацієнта безліч молекул, причому це рівно ті ж молекули, які активуються ліками» .
Сила самонавіювання настільки велика, що працює навіть тоді, коли пацієнти знають, що приймають плацебо. Ефект особливо помітний, якщо попередньо лікар розповість, що «пустушки» часто допомагають хворим. Це явище назвали «метаплацебо», і воно дозволяє докт-рам не брехати пацієнтам, призначаючи їм завідомо даремні ліки.
Але чим серйозніше хвороба, проти якої потрібно знайти ліки, тим складніше - з моральної точки зору - використовувати плацебо. Адже при цьому пацієнти з контрольної групи не отримають лікування, і їхнє здоров'я може бути серйозно підірвана - навряд чи хтось дасть згоду на таке. Так що сьогодні нові препарати все частіше порівнюють ні з плацебо, а з уже існуючими ліками.
Дуже небезпечні ліки
Крім того, плацебо діє недовго, і «лікувати» з його допомогою хронічні стани не можна. «Ми спостерігали значний ефект плацебо, відчуваючи препарати для полегшення непсихотических симптомів (порушення уваги, пам'яті, апатія) шизофренії, - розповідає Маргарита Морозова. - Пацієнти, які приймали "пустушки", в тестах на пам'ять і увагу протягом півтора місяців показували поліпшення результатів не менше, ніж на препараті. Ймовірно, тут велике значення має антураж досліджень: лікар приділяє пацієнтові більше, ніж зазвичай, часу, розповідає про механізм дії, хворі приїжджають в клініку на певну годину, проходять незвичні процедури, - все це формує такий потужний ефект плацебо і в контрольній, і в досліджуваній групі, що розрізнити дію ліки дуже складно. Але більше 1,5-2 місяців плацебо не працює, його ефект сходить нанівець ». Втім, є дані, що при деяких станах ефект плацебо триває до 2,5 років, але вони потребують додаткової перевірки.
Нарешті, в погане наш мозок вірить так само сильно, як і в хороше. Якщо сказати пацієнтові, що виписане ліки допомагають слабо, то ефект від його прийому помітно знизиться. Більш того, коли хворий знає, що у препарату є серйозні побічні дії, ймовірність їх проявів зростає - це називається ефектом ноцебо.
Капчук давав випробуваним, у яких боліли суглоби, таблетки, що містять тільки кукурудзяний крохмаль, і проводив голковколювання за допомогою зарухалися голок. Всім хворим розповіли, що лікування часто дає неприємні побічні ефекти. Через два тижні третина пацієнтів повідомила про всілякі наслідки, включаючи алергічний висип на неіснуючі голки. Ефект ноцебо дуже небезпечний - особливо коли лікарі не знають про його існування. Через скарги на побічні ефекти вони змінюють призначені раніше препарати на менш дієві, хоча нерідко здоров'я пацієнтів погіршується лише через надмірну увагу до інструкції.
Деякі люди більше за інших схильні до ефекту плацебо. «Чим інфантильною людиною, тим сильніше у нього виявляється ефект плацебо, - каже Маргарита Морозова. - А люди з психосоматичними розладами зазвичай інфантильні. Як маленькі діти, вони реагують на неприємності тілом - звідси їх болю неясною природи. І так само, як діти, інфантильні люди дуже схильні до навіювань ». З іншого боку, багатьом «пустушки» не допомагають. «Ворожість, дратівливість і невротицизм часто корелюють з низькою чутливістю до плацебо, по крайней мере, до його болезаспокійливого ефекту», - додає Зубієта.
Плацебо - багатообіцяюче явище. Так, воно працює не завжди - скажімо, лікувати за його допомогою рак або бактеріальні інфекції масово не вийде (хоча поодинокі випадки лікування ракових хворих «пустушками» відзначалися). Якщо вчені розберуться, як виникає ефект плацебо, вони зможуть виявити резервний потенціал організму, який змушує мозок виробляти опіати, а тіло - активувати імунну систему. А це вже прямий шлях до нових ефективних ліків, які використовують не зовнішні стимули, а власний потенціал організму.
Підфарбовані червоним кольором області мозку активуються в ході відповіді на плацебо-ефект (підвищена активність пов'язана з викидом природних ендорфінів)
Люди в різній мірі схильні до ефекту плацебо, але при цьому самі відповідні реакції - найчастіше досить дивні - у більшості людей подібні. Наприклад, блакитні та зелені «таблетки-пустишки» часто викликають сонливість, в той час як червоні і помаранчеві, навпаки, надають збудливу дію. Крім того, великі таблетки-плацебо діють сильніше, ніж маленькі. «Величезну роль відіграє навіть назва препарату, - розповідає Маргарита Морозова (НЦПЗ РАМН). - Фармацевтичні компанії витрачають багато зусиль, щоб назва відповідала уявленням хворих про ефект, який чинить ліки. Наприклад, в 1950-1960-х роках виробники майже ніколи не називали препарати на букву "З", а зараз вона дуже популярна. "З" асоціюється з енергійністю, напором. Ці цінності стали популярні тільки зараз, а в минулому більше цінувалися поступливість і м'якість ».
Ніщо в медицині
З тих пір як в 1938 році фізрозчин допоміг виявити, що плацебо іноді діє навіть краще, ніж вакцина, замість якої його дали, плацебо стало обов'язковим для клінічної практики. Нові препарати, які створюють фармкомпанії, повинні працювати краще, ніж плацебо. Золотим стандартом сьогодні вважається рандомізоване подвійне сліпе плацебо-контрольоване клінічне дослідження. Складне назва означає, що пацієнти випадковим чином розподіляються на дві групи, одній з яких дають ліки, а інший - плацебо (рандомізація). Ні хворі, ні лікарі не знають, яка з груп отримує препарат, а яка - «пустушку» (подвійна сліпота).
Фото: DIOMEDIA, SHUTTERSTOCK, AFP / EAST NEWS (X2), DIOMEDIA, FABIAN (CC-BY-ND)
Ірина Якутенко - біохімік, науковий журналіст, завідувач відділом науки журналу «Вокруг света»